«Выбирать нужно не робота, а хирурга»: как технологии меняют операции на суставах

Ещё недавно эндопротезирование считалось операцией прежде всего для пожилых. Сегодня искусственные суставы устанавливают и подросткам, и людям глубокой старости, а в операционной рядом с хирургом всё чаще работает роботизированная система. Руководитель Республиканского центра эндопротезирования ННЦТО им. академика Батпенова Н.Д., врач-ортопед Алексей Белокобылов в подкасте El.kz рассказал, почему решение об операции нельзя навязывать, от чего зависит срок службы импланта и как дисциплина во время реабилитации возвращает человеку движение.

Алексей Александрович, как вы пришли в травматологию и ортопедию?

После института мы все в каком-то смысле хирурги, а затем каждый выбирает более узкую специальность. Я пришёл в травматологию и ортопедию, попробовал — и понял, что это моё. С тех пор прошло уже около сорока лет.

Кто сегодня чаще нуждается в эндопротезировании — пожилые люди или среди пациентов становится больше молодых?

Раньше мы действительно оперировали в основном людей старшего возраста. Сейчас технологии позволяют помогать пациентам практически любого возраста. Самому молодому пациенту в моей практике было четырнадцать лет, самому пожилому — девяносто четыре. Есть врождённые аномалии, последствия тяжёлых травм, системные заболевания. Ещё десять–пятнадцать лет назад часть таких случаев считалась почти безнадёжной: человеку оставалось жить с болью и ограничением движений. Сегодня появились импланты и методики, которые дают возможность восстановить функцию сустава и заметно улучшить качество жизни. Сам по себе возраст уже редко бывает единственным препятствием к операции — важнее общее состояние человека и конкретные медицинские показания.

Пациенты часто путают артрит и артроз. В чём между ними разница?

Артрозом обычно называют прежде всего дегенеративное поражение сустава, то есть постепенное разрушение его структур. Слово «артрит» указывает на воспаление. Но в реальной клинической картине эти процессы часто переплетаются: при дегенеративном поражении есть элемент воспаления, а при воспалительном заболевании со временем возникают дегенеративные изменения. Поэтому на практике нередко говорят об артрозо-артрите. Для пациента важнее не терминологическая граница, а то, что именно происходит с суставом и насколько далеко зашёл процесс.

Если объяснить совсем простым языком: что происходит с суставом при артрозе?

Сустав — это подвижное соединение двух костей, своеобразный шарнир. Их поверхности покрыты гладким гиалиновым хрящом, благодаря которому движение происходит свободно и почти без трения. Из-за травм, возрастных изменений или заболеваний хрящ начинает истончаться и разрушаться. На поздней стадии кость фактически начинает тереться о кость. Но страдает не только хрящ. В процесс вовлекаются ткани вокруг сустава, мышцы и связки. Постепенно появляются боль, деформация, искривление конечности, ограничение движений, хромота. Заболевание меняет не один участок тела — оно меняет весь привычный ритм жизни человека.

Какой первый симптом нельзя игнорировать?

Прежде всего — боль. Природа устроила её как сигнал о неблагополучии. Если в суставе один раз кольнуло и больше не повторилось, это ещё не повод немедленно бежать к врачу. Но когда боль становится регулярной, длительной, начинает возвращаться при нагрузке или беспокоить в покое, откладывать консультацию уже не стоит.

Почему развивается артроз? Насколько важны наследственность и лишний вес?

Причин много. У молодого и прежде здорового человека заболевание может начаться после внутрисуставного перелома или другой серьёзной травмы. Суставы поражаются при ревматоидных заболеваниях, подагре, врождённых патологиях. Есть и естественные возрастные изменения: с годами ткани изнашиваются, их способность к восстановлению уменьшается. Наследственная предрасположенность тоже может иметь значение, хотя далеко не всё здесь изучено. Если у нескольких поколений в семье были похожие проблемы, риск, вероятно, выше. А влияние избыточного веса очевидно: чем больше масса тела, тем выше постоянная нагрузка на колени, тазобедренные суставы и стопы. Иногда снижение веса само по себе заметно уменьшает боль и позволяет отложить операцию.

Когда консервативного лечения уже недостаточно

Что такое эндопротезирование?

Лечение суставного заболевания всегда начинают с более простых, консервативных мер: лекарственной терапии, коррекции нагрузки, реабилитации. Но у любого хронического процесса может наступить стадия декомпенсации, когда прежние способы уже не помогают. Эндопротезирование — это замена разрушенного или повреждённого сустава искусственным имплантом. Поражённые поверхности резецируют, то есть удаляют в необходимом объёме, а на их место устанавливают компоненты искусственного сустава. Приставка «эндо» означает, что протез находится внутри организма. В отличие от внешнего протеза после ампутации, эндопротез становится частью опорно-двигательной системы человека.

Как понять, что пришло время операции?

Есть комплекс показаний: постоянная боль, выраженная деформация, ограничение движений, хромота, потеря самостоятельности. Но эндопротезирование — плановая операция. Рентгеновский снимок может выглядеть очень тяжело, а человек при этом ещё справляется со своей повседневной жизнью. И наоборот, изменения на снимке могут казаться умеренными, но боль уже не позволяет нормально спать, работать и ходить. У людей разный болевой порог и разные требования к качеству жизни. Поэтому я всегда говорю молодым ортопедам: нельзя навязывать такую операцию. Пациент должен сам дойти до решения и сказать: «Доктор, я больше не хочу и не могу жить с таким суставом. Давайте оперироваться». Задача врача — объяснить риски, возможности и альтернативы, а не подталкивать человека силой.

Но если пациент слишком долго откладывает вмешательство, к чему это может привести?

Бояться операции естественно. Странно было бы совсем не испытывать тревоги. Однако по мере прогрессирования заболевания деформация становится выраженнее, мышцы слабеют, движения всё больше ограничиваются. В результате хирургу сложнее восстановить анатомию, а пациенту — пройти реабилитацию. Нужно найти разумный момент: не торопиться с операцией, пока человек справляется и консервативное лечение помогает, но и не ждать до состояния, когда он почти перестаёт двигаться. Этот момент определяется вместе с врачом.

Сколько служит современный эндопротез?

Качество имплантов постоянно растёт: меняются материалы, покрытия, геометрия компонентов. Теоретически современные системы рассчитаны на миллионы циклов движения. В обычной клинической практике мы говорим примерно о двадцати–тридцати годах службы, хотя точный срок заранее никто не назовёт. На долговечность влияют правильность установки, состояние кости, масса тела, уровень нагрузки, травмы, инфекции и соблюдение рекомендаций. Если протез со временем изнашивается или по другой причине перестаёт нормально работать, выполняют ревизионное вмешательство — заменяют отдельные компоненты или всю конструкцию.

Из чего делают искусственные суставы?

Эндопротез — не монолитная деталь, а система из нескольких компонентов. Для них используют титановые и кобальт-хромовые сплавы, керамику, высокомолекулярный полиэтилен. У каждого материала своя задача: один обеспечивает прочность и фиксацию, другой — гладкое скольжение и низкое трение.

Робот в операционной 

Как робот помогает при замене сустава?

Робот — это компьютерная система с механической рукой, но он не заменяет врача. Хирург выполняет доступ, контролирует ход вмешательства и устанавливает имплант. Роботизированный инструмент делает точные опилы кости в пределах заданной программы. От положения компонентов во многом зависят функция сустава, риск осложнений и срок службы протеза.

Может ли робот самостоятельно провести всю операцию?

Нет. Робот не приходит к пациенту вместо врача и не принимает самостоятельных медицинских решений. Он работает только в рамках заданного плана. Хирург делает разрез, формирует доступ, следит за мягкими тканями, оценивает стабильность и устанавливает компоненты. Роботизированная рука помогает обработать кость с той точностью, которую трудно воспроизвести только на глаз и рукой.

Пациенты спрашивают: какой робот лучше?

Однозначного ответа нет. Системы разных производителей отличаются устройством и программным обеспечением, но цель у них одна — помочь хирургу правильно установить имплант. Я сравниваю это с автомобилем: можно долго выбирать марку, скорость и уровень комфорта, но не менее важно, кто находится за рулём. Даже самый дорогой автомобиль сам по себе не гарантирует, что вы благополучно доберётесь до места. Поэтому выбирать нужно не столько робота, сколько хирурга, который умеет на нём работать, понимает пределы технологии и способен при необходимости перейти к традиционной технике.

А если система даст сбой — кто несёт ответственность?

Современная система контролирует отклонения от заданного плана и при небезопасном смещении останавливает инструмент. За её технической работой во время операции следит отдельный специалист. Но ответственность за медицинское решение и результат в любом случае несёт врач. Робот делает то, что ему задал человек. Точная установка импланта помогает уменьшить травматизацию, риски вывиха и ряда других осложнений, однако технология не отменяет хирургического мышления. Это прогресс и, безусловно, важная часть будущего ортопедии, но всё же робот остаётся помощником хирурга.

Нужно ли проходить специальное обучение для работы с такой системой?

Обязательно. Обучается не только хирург, но и вся операционная команда, включая медицинских сестёр и технических специалистов. Если человеку дать сложный компьютер, но не научить им пользоваться, он останется просто дорогой машиной. С роботизированной хирургией то же самое: технология работает только в подготовленных руках.

Жизнь после замены сустава

Как проходит восстановление и когда человек возвращается к обычной жизни?

Универсального срока нет. Всё зависит от исходного заболевания, возраста, состояния мышц, длительности ограничений и общего здоровья. Мы часто говорим: половина успеха — хорошо выполненная операция, вторая половина — реабилитация. Один пациент через три недели уже свободно ходит. Другой жил с врождённой патологией двадцать или тридцать лет: хирург исправил сустав, но мышцы, связки и привычный рисунок движения нельзя изменить мгновенно. Их восстановление занимает месяцы. После операции работа хирурга заканчивается не сразу — пациента передают реабилитологам, и дальше результат зависит от совместной дисциплины всей команды.

Какие ошибки люди чаще всего совершают в первые недели?

Главная ошибка — нарушение ортопедического режима. Перед выпиской пациент получает подробные рекомендации: как ходить, какие движения временно ограничить, как дозировать нагрузку. Первые недели особенно важны, потому что имплант должен стабилизироваться, а кость — интегрироваться с его поверхностью. Для этого требуется время, которое нельзя ускорить одной силой воли. Если слишком рано дать чрезмерную нагрузку или выполнить запрещённое движение, компоненты могут сместиться, возможен вывих и другие осложнения. Поэтому сначала нужно слушать хирурга, затем — реабилитолога. Самодеятельность после такой операции особенно опасна.

Можно ли после эндопротезирования бегать, ходить в горы, ездить на велосипеде, заниматься в зале?

Во многих случаях человек восстанавливается очень полноценно. Среди наших пациентов есть военнослужащие, полицейские, лётчики — они возвращаются к работе с эндопротезом. Есть известные спортсмены, которые продолжают тренироваться после подобных операций. Но многое зависит от того, какое заболевание было до вмешательства и насколько хорошо прошла реабилитация. Умеренная физическая активность обычно возможна и нужна, а экстремальные нагрузки, прыжки с парашютом, горный слалом и другие занятия с высоким риском удара или падения нежелательны. Чем выше нагрузка, тем вероятнее, что срок службы импланта сократится.

Может ли эндопротез реагировать на холод или перемену погоды?

В идеале — нет. Опасность переохлаждения связана не с тем, что металл внутри «замёрзнет», а с общим риском инфекций. Любой активный инфекционный очаг в организме потенциально способен стать источником проблем вокруг импланта. Поэтому важно лечить хронические заболевания.

Бывает ли аллергия на материалы эндопротеза?

Такие реакции описаны, но встречаются крайне редко. Человек с выраженной чувствительностью к металлам обычно уже знает, что не переносит кольца, серьги или другие металлические изделия. Если у пациента множественная аллергия и есть сомнения, можно заранее обратиться к аллергологу и проверить реакцию на образцы материалов. В моей практике после многих тысяч операций подтверждённой аллергии именно на металл эндопротеза не было.

Опыт, который возвращает движение

Какие суставы приходится заменять чаще всего?

На первом месте — коленные суставы, затем тазобедренные, а дальше уже плечевые, локтевые и другие. Нижние конечности ежедневно несут вес тела, поэтому последствия травм, деформаций и возрастных изменений особенно заметны именно там. Избыточная масса тела дополнительно ускоряет износ: бывают пациенты, которые после снижения веса на несколько десятков килограммов говорят, что боль в коленях стала значительно меньше.

Какие результаты операций особенно запомнились вам за последние годы?

Наш центр выполняет около двух тысяч таких операций в год, поэтому выделить один случай трудно. Но эндопротезирование действительно способно радикально изменить жизнь человека. Мы начали оперировать подростков вместе с коллегами из детской городской больницы. За один год провели одиннадцать операций пациентам от четырнадцати до восемнадцати лет — у кого-то были последствия травмы, у кого-то врождённая патология. До лечения эти дети жили с инвалидностью, а спустя полтора года многие полностью восстановились и подошли к взрослой жизни уже с возможностью выбирать профессию, строить планы, быть самостоятельными. Недавно была пациентка, которая около двадцати лет провела в инвалидной коляске и практически не вставала из-за тяжёлого заболевания суставов. После лечения она снова ходит. Такие случаи и заставляют называть операцию великолепной. Но чудо здесь возможно только при строгих показаниях, безупречном владении техникой и большой ответственности команды.

Как помогали людям до появления современных эндопротезов?

Приходилось выполнять паллиативные операции. Например, сустав намеренно обездвиживали: удаляли повреждённые поверхности и добивались сращения костей. Боль уходила, но нога оставалась прямой и уже не сгибалась. Человек продолжал хромать, зато избавлялся от изматывающей боли.  Другого выхода часто не было. Хроническую боль можно терпеть день, несколько дней, но когда она длится месяцами, она истощает человека. Обезболивающее действует несколько часов, а причина остаётся, к тому же длительный приём препаратов имеет побочные эффекты. На этом фоне современная замена сустава действительно выглядит огромным шагом вперёд.

Почему в современной ортопедии так важна узкая специализация?

Технологии стали слишком сложными, чтобы один человек одинаково хорошо занимался всем: артроскопией, позвоночником, крупными и мелкими суставами. Когда врач пытается охватить каждое направление, глубины неизбежно не хватает. Поэтому медицина во всём мире движется к узкой специализации. Врач должен целенаправленно заниматься своим направлением, постоянно повторять сложные операции и знать технологию до деталей. В эндопротезировании цена ошибки особенно высока: мы удаляем поражённую часть человеческого органа и заменяем её искусственной конструкцией. Это требует опыта, точности и очень трезвого отношения к собственным возможностям.

Ранее мы записали интервью с ЛОР-врачом: о насморке, аденоидах, ватных палочках и ситуациях, когда счёт идёт на секунды.