Как диагностируют и лечат бесплодие?
О развитии репродуктологии в Казахстане
В прошлом году британке Луизе Браун - первому человеку «из пробирки», то есть рождённому методом искусственного оплодотворения, исполнилось 40 лет. Именно тот день можно считать и своеобразным рождением нового направления в медицине – репродуктологии. Однако по научным меркам сорок лет – это достаточно мало для развития целой сферы. При этом именно эмбриология считается одним из самых прогрессивных направлений медицины на сегодняшний день. Ежегодно ученые, врачи–эмбриологи, репродуктологи, пытаются разработать все новые подходы в лечении бесплодия.
По информации Министерства здравоохранения республики Казахстан, сегодня около 15 % казахстанских семейных пар не могут иметь детей. Чтобы помочь таким семьям стать родителями, начиная с 2010 года государством выделяются квоты на бесплатное проведение ЭКО (Экстракорпоральное оплодотворение), в среднем около девятисот квот ежегодно. Но несмотря на эти меры проблема бездетности в стране по-прежнему стоит довольно остро. О том, что является самыми распространёнными причинами бесплодия и какие существуют методы его лечения, El.kz узнал из беседы с известным репродуктологом, акушером-гинекологом и вице-президентом Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины Равилем Валиевым.
- Равиль Камильевич, какие основные причины и формы бесплодия на сегодняшний день диагностируются у казахстанских семейных пар?
- На сегодняшний день по данным НИИ урологии им. Академика Б.У. Джарбусынова», доля мужского бесплодия составляет не менее 40% от общего количества всех форм бесплодия в браке. Отмечу, что четкой статистики по формам бесплодия в стране не ведется. Есть только общее количество зарегистрированных бесплодных женщин в стране. Из тех женщин, которые обращаются к нам клинику в среднем по 25% приходится на основные формы бесплодия: трубно-перитонеальное бесплодие, когда наблюдается непроходимость маточных труб или же спайки в малом тазу мешают наступлению беременности. Вторая форма бесплодия - эндокринная, она тоже составляет не менее четверти от всех причин. К ней можно отнести различные изменения гормонов, среди которых нарушения функции щитовидной железы и другое. И еще 25% составляют другие факторы бесплодия, среди которых иммунологические.
На фото: Равиль Валиев.
- Когда врачи ставят диагноз бесплодие?
- Обычно диагноз бесплодие ставится супружеской паре при условии, что супруги на протяжении одного года совместной жизни не зачали ребенка. Включая весь объем исследования вместе с проведением лапароскопии можно провести за 1-3 месяца, то есть это считается наиболее оптимальным сроком для диагностики различных форм и причин бесплодия. В эти сроки могут войти какие-то незначительные хирургические вмешательства, например, удаление маточных спаек или что-то еще. Также за это время можно скорректировать небольшие эндокринные проблемы, то есть проводится определенное консервативное лечение. Если же оно не приводит к положительному результату, согласно казахстанскому законодательству мы можем проводить процедуру ЭКО. Отмечу, что к процедуре ЭКО мы прибегаем только в том случае, если консервативные методы лечения (обычные нехирургические методы терапии) не приводят к должному результату (зачатию), либо при наличии определённой тяжелой формы бесплодия у мужчин и женщин, когда смысла в консервативном лечении попросту нет. К таким сложным случаям относятся: отсутствие маточных труб у женщины, или же у мужчины имеются тяжелое нарушение сперматогенеза, которое не поддается лечению. В таких ситуациях чтобы не терять времени мы назначаем ЭКО. Ведь чем старше становится супружеская пара, тем выше вероятность рождения детей с патологиями. Существует такой диагноз как невыясненное или необъяснимое бесплодие, при нем основные методы диагностики не показывают явных причины бесплодия, но при этом беременность у женщины не наступает. Тогда мы предлагаем паре сперва проведение простой внутриматочной инсеменации (ВМИ), если несколько попыток этой процедуры не дали результата, тогда с разрешения пациентов мы начинаем подготовку к ЭКО.
- В начале нашего разговора вы упомянули, что примерно 40% бесплодия носит мужской фактор. Какие чаще всего проблемы с зачатием возникают у мужчин?
- Если говорить о мужских проблемах, то они связаны с проблемой сперматогенеза. По данным анализа спермограммы, мы узнаем насколько мужчина фертилен (способен к зачатию). Мы обращаем внимание на подвижность сперматозоидов, их морфологию (внешний вид, качество). Помимо этого, существует такой анализ, который называется MAR-тест с его помощью выявляется наличие антиспермальных антител, которые отрицательно влияют на способность мужских клеток к оплодотворению. В случае невынашивания плода, мы делаем ДНК фрагментацию сперматозоидов, то есть смотрим изменены ли ДНК мужской половой клетки или нет. Также мы исследуем гормоны мужчин, у них также, как и у женщин бывают гормональные изменения, например, уменьшение уровня тестостерона, что ухудшает как фертильность, так и потенцию, может быть повышение уровня пролактина связанное с микроаденомой гипофиза. У мужчин встречается нарушение в работе щитовидной железы как гипофункция, так и гиперфункция, все это может приводить к изменениям показателей спермограммы. Есть еще одна причина, если мужчина переболел во взрослом возрасте паротитом или в народе «свинкой» это может стать причиной необратимого бесплодия. К закупорке семявыводящих путей могут привести инфекции, передающиеся половым путем среди которых хламидии, гонорея и другие. Также крайне редко, но мы наблюдаем генетические изменения, то есть заболевания, которые видны по кариотипу (по набору хромосом) или по Y-хромосоме или же диагностируем «муковисцидоз» (наследственная болезнь, обусловленная мутацией генов) конечно, в этом случае беременность от такого мужчины естественным путем маловероятна и даже процедура ЭКО не всегда может помочь.
- Получается, что выхода при мутации генов нет никакого?
- Мы проводим полное геномное исследование эмбрионопереносом и этим мужчинам в большинстве случаев можно помочь. Мы выбираем эмбрион, который не имеет этого заболевания и тогда женщина с большой степенью вероятности забеременеет и выносит здорового малыша. Подчеркну, что качество мужской сперморгарммы – это общемировая проблема, ее показатели изменяются в худшую сторону и Казахстан не исключение. Но достоверных причин, почему это происходит пока врачи не знают.
- В каком возрасте наши супружеские пары чаще всего обращаются за помощью к эмбриологам?
- Скажу по практике нашей клиники, если до 1 января 2019 года у нас в среднем возраст супружеской пары которая входила в процедуру ЭКО не превышал 36,7 - 37,7 лет, то на январь февраль и март средний возраст пар, которые начинают приступать к процедурам ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии: ЭКО, ИКСИ и другое) составил 38 лет. Но в общем по казахстанским клиникам эти цифры разнятся. Но единой статистики Минздрава по этим данным тоже нет. Есть только европейский регистр куда подают свои статистические данные лишь четыре казахстанских клиники из примерно 26 существующих в республике. А возраст пар, обращающихся с проблемами зачатия – очень широкий и варьируется от 25 до 50 лет.
- В каком возрасте строго противопоказано делать ЭКО?
- Возраста ограничения по ЭКО именно за средства пациента, как такового нет, есть ограничения лишь по квотам государственной программы согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) здесь есть ограничения до 47 лет. Бывают конечно отельные ограничения по здоровью, которые я перечислил выше.
- Если говорить о квотах, которые выделяет государство на проведение ЭКО, то они распределяются больше на частные или государственные клиники?
- Сегодня порядка 80-90% всех государственных заказов по процедурам ЭКО приходится на частные клиники. Это показатель здоровой конкуренции в этой сфере. Потому что частная клиника больше заинтересована в развитии, так как все клиники конкурируют между собой и всегда идут в авангарде науки, стараются привносить в свою деятельность все более новые технологии. Если говорить о государственных клиниках, то в столице процедурами ЭКО занимаются Национальный научный Центр материнства и детства, до 2019 года в Алматы эту работу вел Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии.
- Уровень отечественных клиник уступает зарубежным?
- Казахстанские клиники, которые делают более тысячи протоколов (процедур ЭКО) в год, а их в стране всего 3-4, их уровень оснащения и результаты абсолютно не уступают ни российским, ни другим популярным зарубежным клиникам. Конечно есть в Европе и в США, клиники, которые имеют индивидуальные разработки, которыми они никому не раскрывают и благодаря этим технологиям шансы наступления беременности бывают немного выше чем у нас. Но в скором времени думаю и казахстанские клиники достигнут и этого уровня.
- Достаточно ли в Казахстане высококвалифицированных эмбриологов и где их готовят?
- В Казахстане есть отдельная проблема с кадрами репродуктологов-эмбриологов. Так как конкретно этих специалистов в республике не готовят. Бывает при клинике готовят в течение двух недель, но это не первичное, базовое обучение, так как за это время обучить процедуре ЭКО невозможно. Поэтому все наши специалисты эмбриологи проходят обучение в России и Европе. И вообще в мире эмбриологов обучают мало где, так как наука эта достаточно молодая.
- В Казахстане существует такая практика, вовремя проведения ЭКО, врачи внедряют женщине два, а то и три эмбриона, что довольно часто приводит к многоплодной беременности. С какой целью это делается и когда наши клиники откажутся от этого?
- Спасибо за вопрос, он очень важный и своевременный. Вообще законодательно в Казахстане врачи ограничены переносом женщине не более трех эмбрионов. В большинстве стран Евросоюза количество переноса эмбрионов ограничено до одного. Это связано с тем что они посчитали, что многоплодные беременности, двойни и тройни - не выгодны с экономической точки зрения для клиник, во-вторых многоплодная беременность, это достаточно часто преждевременные роды, а это большой риск появления различных патологий у ребенка. Поэтому сколько эмбрионов переносить - всегда дилемма для врачей. Например, в Казахстане учитывая наш восточный менталитет, к рождению двойни и тройни относятся нормально. Некоторые пациенты даже сами просят перенести несколько эмбрионов чтобы родить сразу несколько малышей. Но в этих случаях мы не идем на поводу у таких пар и если мы берем самый здоровый эмбрион, то переносим только его одного. Но если клиент просит, настаивает, то максимум мы можем перенести два эмбриона. А о трех эмбрионах не может быть и речи, так как это большой риск. Ведь во всем мире многоплодие является осложнением процедуры ЭКО. Конечно бывают супружеские пары, у которых по тем или иным причинам невозможно получить качественные эмбрионы, поэтому выход один: за счет увеличения количества эмбрионов можно увеличить вероятность наступления беременности. Но в таких случаях пациентов предупреждают о всех возможных рисках, и если они готовы к этому, то переносятся два эмбриона. Если же вводится один качественный эмбрион, прошедший генетическую диагностику и сама женщина здорова и все ее органы в порядке, то вероятность беременности составит 60-80%. Это очень хороший показатель.
- Насколько стресс влияет на репродуктивное здоровье человека, в особенности на женское?
- Наша гормональная система и наша физиология на прямую зависят от центральной нервной системы. Когда женщина находится в стрессе, а такое часто бывает в молодых семьях, где все родственники ждут от женщины беременности. Но как известно, в стрессе размножение крайне маловероятно. Но это лишь одна из причин бесплодия, на самом деле их может быть очень много…
- На сколько дорогой сегодня в Казахстане является процедура ЭКО?
- Цена на проведение процедуры ЭКО в Казахстане в среднем варьируется от 600 тысяч до 1 миллиона тенге, в отельных более сложных случаях доходит до 2 миллионов. Но это гораздо дешевле чем в России или в том же Израиле или США. Например, процедура ЭКО в Европе начинается от 5 – 6 тысяч евро. Конечно в Казахстане цены гораздо ниже, но еще раз повторюсь качество практически на одном уровне. Поэтому у нас сейчас развивается медицинский туризм, на процедуры ЭКО к нам приезжают супружеские пары из Австралии, Новой Зеландии, США и Канады. Обычно иностранцы о наших клиниках узнают через своих знакомых, которые уже проходили лечение в Казахстане. Причем эти пары получили долгожданную беременность именно в Казахстане, хотя на их родине процедуры ЭКО не давали результата.
- Большое спасибо за интервью!
