Дамыған елдерде медициналық сақтандыру жүйесі қалай жұмыс істейді

Үкіметтің кеңейтілген отырысында Президент әлеуметтік саланың да ақсап тұрған тұстарын көрсетіп берді. Мемлекет басшысы әлі күнге жұмысы жолға қойылмаған МӘМС жүйесін сынады. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінің іске қосылғанына бес жыл толса да, бұл жүйенің жұмысына көңілі толмайтын азаматтар көп. Осы ретте әлемнің дамыған елдері медициналық сақтандыру саласын қалай реттеп отыр деген сұрақ туындайды. Осы ретте El.kz ақпарат агенттігінің тілшісі бірнеше елдің медициналық сақтандыру жүйесімен танысып көрген болатын. 

АҚШ

АҚШ-та медициналық қызмет көрсету құны қымбат және жергілікті халықтың барлығына бірдей қолжетімді емес. Тіпті, жедел жәрдемнің өзіне ақша төлеу керек. Егер сізде медициналық сақтандыру болмаса, онда барлық қызмет түрлері үшін шығындалуыңызға тура келеді. Дәрігердің бір қабылдауы кем дегенде 200 доллар, диагностика мен анализ тапсыру құны 700 долларға дейін барады. Ал ота жасату кем дегенде 25 мың доллардан басталуы мүмкін. Осылайша, американдықтар орташа есеппен өз жалақысының жартысынан астамын сақтандырусыз медициналық қызметтерге жұмсауы мүмкін.  

Американдықтардың 49%-ы жұмыс беруші арқылы сақтандыру алады, ал 34% «Medicaid» және қарт адамдарға арналған «Medicare» сияқты мемлекеттік бағдарламалар арқылы медициналық көмекті пайдаланады. Шамамен американдықтардың 9% сақтандырылмаған.  

АҚШ-та медициналық сақтандыру барлық қызмет түрін қамтымайды.  Медициналық сақтандыру қызметтердің шектеулі тізімі бар.  Олар мыналарды қамтиды: амбулаториялық емдеу, шұғыл медициналық көмек, стационарлық емдеу, жүктілік пен босануды қолдау, психикалық денсаулықтың бұзылуын емдеу, оңалту, клиникалық сынақтар, созылмалы ауруларды емдеу қызметтері. Бұған стоматологтың, офтальмологтың, педиатрдың және тағы басқа медициналық қызметтер кірмейді.

АҚШ-тағы медициналық қызмет түріне кететін шығын құны:

Мысалы:

Қан сараптамасы: 4$ – 83$;

Рентген: 51$ - 320$;

УДЗ (УЗИ) – $155 - $721;

МРТ: $563 - $3074;

КТ: $320 - $1869;

Аппендэктомия: $6063 - $11 445;

Миндалинді алып тастау: $2935 - $6189;

Босану: $4032 - $10 037;

Терапевтке қаралу: $42 - $170;

Кардиологқа қаралу: $136 - $207.

АҚШ-та медициналық сақтандырудың 4 санаты бар. Олардың арасындағы айырмашылық сақтандыру компаниясы медициналық шығындардың қанша бөлігін төлейді және сіз қанша төлейсіз.

Мысалы:

Bronze: Емделуші 40% , сақтандыру компаниясы 60% төлейді.

Silver: Емделуші 30%, сақтандыру компаниясы 70% төлейді.

Gold: Емделуші 20%, сақтандыру компаниясы 80% төлейді.

Platinum: Емделуші 10%, сақтандыру компаниясы 90% төлейді.

Медициналық сақтандыру компанияларының көпшілігі ауыр науқастарды емдеуден бас тартады. Мұнда шұғыл медициналық қызметтерді жеке компаниялар немесе муниципалитеттер көрсетеді. Егер пациентте емдеу қунының 20-50 пайызын өтей алатын медициналық сақтандырудың  қаржысы болмаса, онда жедел жәрдем қызметінің ақысын толығымен өз қалтасынан төлеуге тура келеді. Жедел жәрдем шақыру құны 200 доллардан 2000 долларға дейін баруы мүмкін, - дейді Ганновер жоғары медицина мектебінің түлегі Қанат Төсекбаев.

Егер Америкада медициналық сақтандыруыңыз болмаса, медициналық көмек алу үшін төтенше жағдайларға арналған шұғыл медициналық көмек көрсету мекемелеріне, соның ішінде тегін емханалар мен денсаулық сақтау орталықтарына немесе арзан жоспарлы медициналық қызметтерді ұсынатын, жергілікті әлеуметтік қамсыздандыру орталықтарына жүгіне аласыз.

Оңтүстік Корея

1977 жылға дейін Оңтүстік Кореяда еріксіз медициналық сақтандыру жүйесі жұмыс істеді. Ал 1977 жылы міндетті медициналық сақтандыруды қарастыратын заң қабылдады. Осылайша, Оңтүстік Корея 2000 жылға қарай бірте-бірте әмбебап медициналық сақтандыруға қол жеткізді. Бүгінде халықтың 97%-ы Ұлттық медициналық сақтандыру бағдарламасын, 3 %-ы медициналық көмек бағдарламасын қолданады. Кореяда барлық азаматтар мен тұрғындар мемлекеттік медициналық сақтандырылуға міндетті. Соның арқасында медициналық қызмет АҚШ және басқа елдермен салыстырғанда қолжетімді.

Оңтүстік Кореяда қызметкерлер ай сайынғы жалақысының 6,46 %-ын медициналық сақтандыруға аударып отырады. Оған төленетін төлемнің 50 %-ы қызметкердің жалақысынан төленсе, қалған 50 %-ын жұмыс беруші компания аударады.  Мысалы, 150 мың вонның 75 мыңын сіз сақтандыруға құйсаңыз, жұмыс беруші қалған 75 мыңды аударады. Науқастың еміне міндетті сақтандыру жүйесі арқылы аурудың түріне байланысты шығынның 50-дан 90%-ға дейінгі бөлігін өтеуге болады. Сонымен қатар, медициналық сақтандыру қатарына МРТ, КТ, УДЗ, стоматология, созылмалы және ауыр ауруларды емдеу қызметі қарастырылмаған. Ол науқастың есебінен толығымен төленеді. Дегенмен бұл қызмет түрлеріне де жеке медициналық сақтандыру ашып, қаржы жинауға болады.

Айта кетерлік жайт, жеке медициналық сақтандыру арқылы тісіңізді емдеткіңіз келсе, кейбір қызмет түрлерін пайдалана алмайсыз. Мысалы, тісті ағарту, ауыздағы жағымсыз иісті жою. 

Жеке медициналық сақтандыруды көбінесе жеке компаниялар ұсынады. Атап айтқанда, Samsung, Hyundae, Dongbu және тағы басқалары. Жеке медициналық сақтандырудың 2 түрі бар. Біріншісі сіз жұмыс істейтін жеке  компания ем-дом шығының 90 пайызға дейін өтеп береді. Екіншісі, ота жасауды қажет ететін ауыр жарақат алған жағдайда компенсация төлеп, емханаға жатқызады.  

Әрбір кәріс жылына бір рет тегін медициналық тексеруден өтуге міндетті. Әдетте бұл ережені елемей, науқас медициналық тексеруге келмесе, сақтандыру шарты автоматты түрде жойылады. Ол жақта  дәріханада дәрігердің рецептісіз ешқандай дәрі-дәрмек сатылмайды. Тіпті, дәрі-дәрмекті де медициналық сақтандырудың есебінен төмен бағада сатып алуға мүмкіндік бар. 

Елге енді ғана көшіп келген шетелдіктер 6 айдан кейін ғана мемлекеттік медициналық сақтандыруға қол жеткізеді. Ол автоматты түрде жұмыс істейді. Тек ол адам қажетті құжатты жинап, жұмыс орнына тапсырса болғаны және кез келген емханада тексеріле алады. Оған дейін жеке медициналық сақтандыру қорын аша алады. Дегенмен жеке сақтандыру емханадағы шығынның 40 %-ын ғана өтейді.

Жапония

Жапонияда жалпыға бірдей міндетті медициналық сақтандыру жүйесі бар. Жеке компаниялардың сақтандыру полисі болса да, азаматтар міндетті медициналық сақтандыру жүйесінен босатылмайды. Азаматтар жалақысының шамамен 8,5%-ын медициналық сақтандыруға төлейді. Ал қалғаны бюджет есебінен төленеді. Жапонияда медициналық қызмет барлығына бірдей қолжетімді және АҚШ-пен салыстырғанда әлдеқайда арзан.

Жапониядағы клиникалардың көпшілігі жекеменшік. Бірақ қызметтерге тарифтерді билік органдары белгілейді. Сондықтан жапондық науқастар үшін жеке және мемлекеттік медицина арасында баға айырмашылығы жоқ. Тіпті, рецепт бойынша берілетін дәрілердің бағасын да мемлекет белгілейді.  Медициналық сақтандыру полистері дәрігер қызметтерін және ауруханада емделуді ғана емес, сонымен қатар стоматологиялық күтімді, жүктілік және декреттік демалыс кезіндегі күтімді және дәрі-дәрмектерді қамтиды. Сақтандыру дәрігер мен аурухананы таңдауға ешқандай шектеу қоймайды.

Көптеген жағдайларда науқастар әдетте медициналық қызмет құнының 10-нан 30% -ға дейін төлейді (санатқа байланысты). Жапонияда орташа есеппен жапондық отбасы денсаулық сақтау саласына АҚШ долларымен есептегенде жылына шамамен 2300 доллар жұмсайды және тұтастай алғанда, азаматтардың тікелей төлемдері денсаулық сақтаудың жалпы шығындарының шамамен 17%-ын құрайды. 

Жапонияда да Оңтүстік Кореядағыдай елге келген азаматтарға 6 айдан кейін міндетті медициналық сақтандыру ашылады.

2010 жылы егде жастағы адамдарға медициналық көмек көрсету мәселелерінде әлеуметтік қолдау көрсететін жаңартылған ұзақ мерзімді күтімді сақтандыру жүйесі енгізілді. Бағдарлама сақтанушыларға күнделікті тұрмыста көмек көрсету (суға шомылу, тамақтану және т.б.), амбулаториялық-емханалық қызметтер, медициналық мекемелерде, соның ішінде қарттар үйлері мен оңалту орталықтарында болу қызметтерін қамтиды.

Қытай

Қытайда медициналық сақтандыру жүйелерінің 2 тобы бар. Біріншісі – қалалық қызметкерлердің негізгі медициналық сақтандыруы. Екіншісі – ауылдық міндетті медициналық сақтандыру жүйесі жұмыс істейді.   

Жалпы жүйенің негізгі артықшылықтары: Біріншіден, ауылдық жерлердегі қолжетімділікті жақсартады, екіншіден жұмыс берушілердің, қызметкерлердің және үкіметтің жарналары жүйенің тұрақтылығын қамтамасыз етеді.

Ең негізгі жеткіліксіздігі қала мен ауыл арасындағы медициналық қызмет көрсету сапасының айырмашылығы өте зор. Сондықтан халыққа көрсетілетін сапалы медициналық көмектің қол жетімділігі қала мен ауыл тұрғындары арасында екі түрлі.

Қытайдағы базалық медициналық сақтандыру мыналарды қамтиды:

• стационарлық емделу (таңдалған провинциялар мен қалалар)
• алғашқы және мамандандырылған көмек
• рецепт бойынша берілетін дәрілер
• психиатриялық көмек
• физиотерапия
• жедел жәрдем
• дәстүрлі қытай медицинасы.

Қала және ауыл тұрғындарына арналған базалық медициналық сақтандыру ауыл және қала тұрғындарын, өзін-өзі жұмыспен қамтушыларды, балаларды, студенттерді, қарттарды қамтиды. Сақтандыру үй шаруашылығы деңгейінде ерікті болып табылады. 2018 жылы бағдарламаны құрайтын екі сақтандыру жүйесі, нақтырақ айтқанда ауылдық жоспар және жұмыссыздарға арналған қала жоспары 897,4 миллион адам қамтылды. Қытайда амбулаторлық дәрігерге бару үшін төленетін жәрдемақы көбінесе төмен (5-10 юань немесе 2-3 АҚШ доллары), бірақ профессор дәрежесі бар дәрігерлердің жәрдемақысы әлдеқайда жоғары», -  дейді Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры стратегия департаментінің директоры Дамир Көпжасаров. 

Қытайда тұратын заңсыз иммигранттар мен уақытша келушілер мемлекеттік медициналық сақтандырумен қамтылмайды.

Ресей

Ресейдегі міндетті медициналық сақтандыру 3 деңгейден тұрады. ММС болған жағдайда медициналық көмектің бастапқы және қайталама деңгейлері тегін.

Медициналық көмектің бастапқы деңгейіне – суық тию, тұмау және жеңіл ауруларды емдеу сияқты жалпы медициналық қызметтер жатады. Бұған профилактикалық көмек, вакцинация және скрининг кіреді.

Медициналық көмектің екінші деңгейі –  онкологияны, басқа да ауыр ауруларды емдеу және ота жасау сияқты мамандандырылған медициналық қызметтер жатады. Бұл деңгейде паллиативтік көмек көрсетіледі.

Медициналық көмектің үшінші деңгейі – ең күрделі медициналық қызметтер жатады. Атап айтқанда, трансплантация, күрделі жүрек-қан тамырлары ауруларын емдеу кіреді.

Ресейде медициналық сақтандырудың 2 түрі бар: міндетті медициналық сақтандыру (ММС) және ерікті медициналық сақтандыру (ЕМС).

Міндетті медициналық сақтандыру қорына азаматтар жалақысынан тек 5,1 % төлейді, қалғанын жұмыс беруші жабады. ММС-ға зерттеу қызметтері, диагностика, процедуралар, бақылау, үйде емдеу кірмейді. Үйде емдеу науқас медициналық мекемеге бара алмаған жағдайда ғана мүмкін болады. Сондай-ақ психиатриялық көмек; венерологиялық аурулардың терапиясы АИТВ, ЖИТС; туберкулез терапиясы; стоматологиялық қызметтер кірмейді.

Еріктік медициналық сақтандыру арнайым компанияларда ашуға болады және оған сәйкес кереті пакеттерді таңдауға мүмкіндік бар.

Орталық Азия: Қырғызстан мен Өзбекстан

Қазақстан мен Қырғызстандағы міндетті медициналық сақтандыру жүйесі өте ұқсас.  

Қырғыз елінде медициналық сақтандырылған азаматтар адамның әлеуметтік мәртебесіне және енгізілген жарнаның мөлшеріне қарамастан медициналық және профилактикалық қызметтерге тең құқықтары бар. Жұмыс істейтін азаматтар үшін міндетті медициналық сақтандыру жарналарын жұмыс беруші мен қызметкердің өзі төлейді. Жұмыссыз азаматтарға, мүгедектерге және әлеуметтік жәрдемақы алатын адамдарға, зейнеткерлерге, 16 жасқа толғанға дейін ( Қазақстанда 18 жасқа дейін) балаларға міндетті медициналық сақтандыруға жарналар республикалық бюджеттен төленеді.

Қырғызстанда міндетті медициналық сақтандыру жүйесімен қамтылмаған адамдардың міндетті медициналық сақтандыру полистерін сатып алу арқылы міндетті медициналық сақтандыру жарналарын төлеуге құқығы бар. Егер сақтандыру жарнасы Қырғыз Республикасының заңнамасында көзделген төлем мерзімінен кейін бір жыл өткен соң түспесе, азаматтарды міндетті медициналық сақтандыру тоқтатыла тұрады, - дейді дәрігер Қанат Төсекбаев.

Ал Өзбекстанда 2023 жылдың 1 шілдесінен бастап міндетті медициналық сақтандыру жүйесі енгізілді. Бұған дейін оларда ерікті сақтандыру болған.  Өзбекстанда МӘМС-ті 2026 жылға дейін толық енгізу жоспары бар.

Канада

Бұл елдегі медициналық қызметтердің көпшілігі міндетті сақтандыруға байланысты азаматтар үшін тегін. Бірақ білікті және сапалы медициналық қызметтерге қол жеткізу үшін ерікті медициналық сақтандыруды сатып алуға тура келеді. Әйтпесе, терапевттің қабылдауына жазылу үшін 200 канадалық доллар (69 мың теңге), жедел жәрдем шақыру үшін 80 канадалық доллар (27 мың теңге) төлеуге тура келеді. Егер сізге амбулаторлық ем қажет болса, орташа есеппен 4 мың канадалық доллар (1,3 миллион теңге) төлеуге тура келеді. Канадалықтардың орташа айлық жалақысы 3000-4000 канадалық доллар болса, оның 30%-ға жуығын сақтандырусыз емделуге жұмсайды.

Ұлыбритания

Ұлыбританиядағы жағдай Канадаға ұқсас. Ол медициналық қызметтердің 80 %-дан астамын қамтиды. Британдықтар жеке ерікті медициналық сақтандыру полистерін сирек алады. Сақтандырусыз емдеу шығындарына келетін болсақ, мысалы, жеке дәрігердің қабылдауына жазылу ең кемінде 100 фунттан (59 мың теңге), ал шұғыл медициналық көмек 300 фунттан (179 мың теңге) тұрады. Сақтандырусыз медициналық шығындар елдегі орташа айлық жалақының төрттен бірін құрайды.

Франция

Ел халқының 90 %-ында міндетті медициналық сақтандыру бар. Дәрігерге бару 250 еуро (129 мың теңге), жедел жәрдем шақыру - 150 еуро (78 мың теңге), негізгі тексеруден өту - 800 еуро (415 мың теңге) тұрады.

Мемлекеттік медициналық сақтандыруға келетін болсақ, ол шығындардың шамамен 70 %-ын, ал қалған 30 %-ын жеке сақтандыру компанияларымен келісім-шарт жасасу арқылы өтейді. Сонымен қатар, емдеу құны қымбат және күрделі аурулардың шығындарын толық жабуға мүмкіндік берілген.  Ең төменгі сақтандыру пакеті айына 45 еуродан (23 мың теңге) тұрады.

Германия

Ел тұрғындарының барлығы дерлік медициналық сақтандыруға ие. Онсыз дәрігердің кезекті қабылдауы 350 еуродан (182 мың теңге), ал жедел жәрдем шақыру 300 еуродан (155 мың теңге) дейін басталады. Егер сізге базалық сараптама қажет болса, онда баға белгісі 3 мың еуроға (1,5 миллион теңге) дейін көтеріледі. Сақтандырусыз медициналық шығындар өте қымбат, тіпті орташа айлық жалақыға тең болуы мүмкін.

Германияда міндетті медициналық сақтандырудың 2 түрі бар: мемлекеттік және жеке. Біріншіге жалақысы 55 еуродан (28 мың теңге) төмен азаматтар өтініш бере алады. Қалғандары өздеріне қолайлы нұсқаны таңдай алады. Әрине, «жеке» міндетті медициналық саясатқа жүгіну кезінде көрсетілетін медициналық қызметтердің ауқымы әлдеқайда кең. Мұндай сақтандыру арқылы тұрғындарға айына шамамен 400 еуроға (207 мың теңге) түседі. Сақтандыру болмаған жағдайда айыппұл төленеді.

Сингапур

Сингапурда жоғары мамандандырылған дәрігердің кеңесі 200 сингапур долларына дейін (65 мың теңге) тұрады. Емханаларда диагностика бағасы 450 доллар (145 000 теңге) аралығында. Ең аз шығынмен медициналық қызметтер орташа айлық жалақының шамамен 14%-ын құрайды.

Міндетті тегін сақтандыру мемлекеттік емханалардағы негізгі медициналық қызметтерді қамтиды. Кішкентай қосымша ақыға пациент люкс ауруханасынан бөлме ала алады. Ел азаматтары өз табысының 37%-ға жуығын жазатайым оқиғалар мен ауыр аурулардан ерікті сақтандыруға жұмсайды.

Үкіметтің кеңейтілген отырысында Қасым-Жомарт Тоқаев міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінің іске қосылғанына бес жыл болды. Содан бері бұл саланың бюджеті 2 есе артты. Биыл 2,6 триллион теңге бөлінеді. Алайда, медициналық көмектің сапасы айтарлықтай жақсарды деп айтуға болмайды деген болатын.

Көптеген қызмет әлі де қолжетімді емес.Бұдан бөлек, көп жағдайда ресурстар тиімсіз жұмсалады. Соның салдарынан бұл салаға қосымша қаржы бөліп, бюджетке салмақ салуға тура келеді. Үкімет медициналық сақтандыру жүйесінің қызметін қатаң бақылауға алуы керек. Бұл жүйе қарапайым әрі түсінікті болуға тиіс, - деді президент.

Біз жоғарыда әлем елдеріндегі медициналық сақтау жүйесінің форматтарын ұсындық. Қазақстанға да, кейбір елдердің озық үлгілерін қолдануға мүмкіндік бар.

Қысқа да нұсқа. Жазылыңыз telegram - ға