Репродуктивті денсаулық – ұрпақ жалғастыруға қабілетті ерлер мен әйелдердің физикалық, психикалық әрі әлеуметтік тұрғыда толыққанды салауатты күйі және бұл саламен байланысты сырқаттардың болмауы. Бұл ұғым адамның қауіпсіз де қанағатты жыныстық өмір сүруін, бала сүю қабілетін және оны қашан әрі қанша балалы болуды жоспарлау еркіндігін қамтиды. Яғни, әр азамат қажетті ақпарат алуға, заңға қайшы келмейтін тиімді әрі қолжетімді отбасын жоспарлау құралдарын пайдалануға, сондай-ақ әйелдерге қауіпсіз жүктілік пен босану үшін және дүниеге келетін сәбидің дені сау болуы үшін тиісті медициналық қызметтерге қол жеткізуге құқылы. Репродуктивті денсаулық – адам құқықтарының маңызды бөлігі, халықтың әл-ауқаты мен тұрақты дамудың негізі саналатын репродуктивті құқықтардың құрамдас компоненті.

Қазақстан үшін репродуктивті денсаулықтың маңызы ерекше. Ел демографиялық өсу кезеңінде тұр – халық саны тұрақты өсіп, тұрғындардың үштен бірі 15 жасқа толмаған жастардан құралады. Мұндай жас құрылым елдің болашағы үшін зор әлеует әрі үлкен жауапкершілік жүктейді. Сол себепті өскелең ұрпақтың дені сау болуы, отбасын құру мен бала сүюді саналы жоспарлау мүмкіндігі мемлекет дамуындағы стратегиялық басымдықтардың біріне айналған. Президент Қ.Тоқаев жастардың денсаулығы мен отбасы институтын нығайтуға айрықша мән беріп, 2020 жылғы Жолдауында елдегі әр алтыншы отбасының бедеулік проблемасына тап болатынын атап өтті. Осыған орай билік репродуктивті денсаулық сақтау саласында кешенді шаралар қабылдап, арнайы бағдарламалар іске қосуда.

Бұл мақалада Қазақстандағы репродуктивті денсаулықтың жалпы мәні мен қазіргі ахуалы қарастырылады. Алғашқы бөлімде ұғымның ерлер мен әйелдерге ортақ қырлары, жасөспірімдерге жыныстық тәрбие беру мәселесі және халықаралық тәжірибемен салыстырмалы талдау беріледі. Екінші бөлімде еліміздегі жағдай: ерте некелер, жасөспірімдер арасындағы жүктілік деңгейі, бедеулік проблемасы, қала мен ауыл инфрақұрылымының алшақтығы, ана өлім-жітімі секілді көрсеткіштер талданады. Үшінші бөлім әлеуметтік-мәдени факторларға – дәстүр мен таптаурын көзқарастар, стигма мен ұят санайтын түсініктер, экономикалық қиындықтар мен жыныстық жолмен жұғатын инфекциялар (ЖЖИ) жайына үңіледі. Төртінші бөлімде мемлекеттің осы саладағы бағдарламалары, саясаттары, әсіресе «Аңсаған сәби» бастамасы мен Денсаулық сақтау министрлігінің шаралары сөз болады. Бесінші бөлімде дәрігерлер, әлеуметтанушылар, жастар көшбасшылары секілді сарапшылар пікірлері келтіріледі. Алтыншы бөлімде халықаралық озық тәжірибелер – Скандинавия (Солтүстік Еуропа) елдері мен Азияның кейбір мемлекеттерінің үлгілері, сондай-ақ БҰҰ бағдарламалары мысал етіледі. Мақала соңында репродуктивті денсаулықтың ұлт дамуы үшін стратегиялық рөлі қорытындыланып, алдағы басым бағыттар белгіленеді.

Бұл тақырып неге маңызды? Өйткені дені сау ұрпақ – қоғамның ең басты байлығы. Репродуктивті саулықты сақтау арқылы ана мен бала өлімін азайтып, халықтың демографиялық өсімін ынталандыруға болады. Жастардың өз денсаулығына жауапкершілікпен қарап, жыныстық тәрбие алуы ерте жүктілік пен жыныстық жолмен тарайтын аурулардың алдын алады. Отбасын жоспарлау мүмкіндіктері әйелдердің де, ерлердің де білім алып, мансап құруына кедергі келтірмей, экономикаға белсене араласуына жол ашады. Қысқасы, репродуктивті денсаулыққа қамқорлық – әрбір жеке адамның ғана емес, бүтін бір ұлттың болашағына инвестиция. Бұл мәселеге уақытында назар аудару Қазақстанның ұзақмерзімді әлеуметтік-экономикалық өркендеуіне де сеп болмақ.

Репродуктивті денсаулық ұғымы жиі тек әйелдерге тән мәселе сияқты қабылданады. Алайда оның ауқымы әлдеқайда кең, әрі ерлер мен әйелдердің екеуіне де тең қатысты. Адамның репродуктивті жүйесі құрсақтағы даму кезеңінен бастап қалыптасады. Демек, болашақ сәбидің ұрпақ өрбіту қабілеті ата-анасының денсаулығы мен жүктіліктің қалыпты өту жағдайына тікелей тәуелді. Репродуктивті денсаулық – жыныстық жетілуден басталып, өмір бойы жалғасатын үдеріс. Ол жыныстық саулықты, фертильділікті (яғни бала сүйе алу қабілетін) және отбасын жоспарлауды қамтиды. Бұл саланың сау болуы жасөспірімдік кезеңде дұрыс ақпарат алудан, ересек өмірде саналы шешімдер қабылдаудан, дер кезінде медициналық көмекке жүгінуден құралады.

Ерлер мен әйелдер мәселелері. Репродуктивті денсаулық көбіне ана мен балаға бағытталғанымен, ерлердің де репродуктивті сауылығы назардан тыс қалмауы тиіс. Ерлердің белсіздігі, простата аурулары, жыныстық жолмен берілетін инфекциялар – қоғамда ашық талқыланбайтын, бірақ маңызды проблемалар. Мысалы, паротит (шықшыт безінің қабынуы) ауруын бала немесе жасөспірім шақта ауыр өткерген ұлдарда кейде аталық без қабынып, кейін бедеулікке соқтыратыны белгілі. Сол сияқты, жұқпалы паротиттен қыздарда аналық без бен фаллопий түтіктері қабынып, олардың қызметі бұзылуы нәтижесінде бедеулік пайда болуы мүмкін. Бұдан шығатын қорытынды: ұл-қыз демей, бала кезден бастап инфекциялық аурулардың алдын алу (уақтылы вакцина алу), жыныс гигиенасын сақтау – ұрпақ өрбіту мүмкіндігін қорғаудың негізі.

Әйелдердің репродуктивті саулығы өз алдына кең мәселе: оған жатыр мен аналық без аурулары, етеккір циклінің бұзылыстары, жүктілікті жоспарлау, қауіпсіз босану, босанғаннан кейінгі күтім – бәрі кіреді. Әйелдерге қатысты тағы бір өзекті мәселе – қауіпсіз түсік және оны болдырмау. Дұрыс контрацепция қолжетімсіз болса, жоспарланбаған жүктіліктер көбейіп, түсік жасатуға мәжбүрлік туындайды. Ал медицина нормаларын сақтамай жүргізілген түсіктер әйел денсаулығына үлкен қатер. Сондықтан отбасыны жоспарлау қызметтері мен заманауи контрацептивтерді ұсыну – әйелдің де, ердің де репродуктивті құқықтарының бір бөлігі.

Жасөспірімдерге жыныстық тәрбие беру. Репродуктивті денсаулықтың негізі жасөспірім шақта қалыптасады. Сарапшылардың айтуынша, Қазақстанда жүйелі жыныстық ағарту бағдарламасы әлі де жолға қойылмаған, соның салдарынан ерте жастағы жүктілік, ЖЖИ пен АИТВ (ВИЧ) инфекцияларының өсімі байқалады. 2018 жылы 15-19 жас аралығындағы 4000-нан астам қазақстандық жасты қамтыған бір зерттеуге сәйкес, респонденттердің үштен бірі осы жаста-ақ жыныстық өмір бастағаны анықталған. Орташа алғанда, қазақстандық жастар жыныстық қатынасты 16,5 жасынан бастайды. Өкінішке қарай, сол белсенді жасөспірімдердің тек 30%-ы ғана контрацепция әдістерін қолданады екен. Яғни 70%-ына жуығы қажетті сақтану құралдарын пайдаланбайды. Мұның себептерінің бірі – ата-аналар мен мектеп тарапынан жеткілікті ақпараттың берілмеуі, тақырыптың жабықтығы. Жасөспірімдер өздерінің дене өзгерістері, жыныстық қатынастың салдары туралы ұялып сұрай алмайды, ал ата-аналар бұл жөнінде ашық сөйлесуге дайын емес.

ҚР Денсаулық сақтау министрлігінің дерегінше, 2024 жылы елде жыныстық жолмен берілетін инфекциялар (ЖЖИ) көрсеткіші 100 мың адамға шаққанда 89,1 жағдайды құраған (2023 жылы – 96,4). Жастар арасында ақпараттың аздығы бұл көрсеткіштің жоғары болып қалуына ықпал етеді. Бір зерттеу нәтижесі бойынша, респондент жастардың небәрі 16,8%-ы ғана ЖЖИ туралы жақсы білетінін айтқан, 26,9%-ы тек еміс-еміс естігенін, ал 15,4%-ы мүлдем бейхабар екенін жасырмағанt. Жыныстық сауаттың төмендігі – ерте жастағы тәуекелді мінез-құлыққа жол ашып, жоспарланбаған жүктілікке, абортқа немесе түрлі ауруларға ұрындыруы мүмкін.

Мектептерде сексуалдық ағарту енгізу мәселесі қоғамда талқыға түсіп жүр. 2025 жылғы сауалнама нәтижесінде, жастардың 58,9%-ы мектеп бағдарламасына жыныстық тәрбие сабағын қосуды қолдаған. Респонденттердің атап өтуінше, мұндай сабақтар анатомия-физиологияны түсінуді жақсартып, жүктілік пен ЖЖИ-ден сақтануға көмектеседі. Алайда сұралғандардың 35,6%-ы қарсы пікір білдірген: олардың 15%-ы «мұндай тақырып – ұят» десе, 20,6%-ы «жыныстық тәрбие беру жасөспірімдерді ерте жақын қатынасқа итермелейді» деп алаңдайтынын айтқан. Демек, қоғамда әлі де бұл мәселеге қатысты қарама-қайшы көзқарастар бар. Халықаралық тәжірибеге көз жүгіртсек, көп елдер мектепте жас ерекшелігіне сай сексуалдық білім беруді қалыпты тәжірибеге айналдырған және оның тиімділігін дәлелдеген.

Халықаралық салыстырма. Дамыған елдердегі репродуктивті денсаулық көрсеткіштері Қазақстанға маңызды сабақ бола алады. Мысалы, Скандинавия елдері (Швеция, Норвегия, Дания, Финляндия) мен Нидерланд мектептерінде ерте жастан жан-жақты сексуалдық білім беру жолға қойылған. Соның нәтижесінде аталған мемлекеттерде жасөспірімдер арасындағы жүкті болу деңгейі әлемдегі ең төменгі көрсеткіштерге жеткен. Зерттеулерге сүйенсек, Швеция мен Нидерландта 15-19 жастағы қыздар арасындағы туу коэффициенті әр мың адамға шаққанда небәрі 4-5 баладан келеді. Салыстыру үшін, Қазақстанда бұл көрсеткіш 2022 жылы 19,7-ге тең болды. Яғни бізде жасөспірімдер арасында туу көрсеткіші скандинавиялық деңгейден шамамен төрт-бес есе жоғары. Дегенмен 2018 жылдармен салыстырғанда (ол кезде 36 шамасында болған) едәуір төмендегені байқалады. Бұл – жақсы нышан, алайда дамыған елдер стандартынан әлі алыс екенімізді көрсетеді.

Жалпы, халықаралық практиканы сараласақ, репродуктивті денсаулықты қорғаудың тиімді үлгілері көп. Еуропада кешенді сексуалдық тәрбие, жастарға достық кеңестер, контрацепцияның қолжетімділігі арқылы нәтижеге қол жеткізсе, Азияда кейбір елдер дәстүрлі мәдениетті ескере отырып, өз тәсілдерін енгізуде. Мысалы, Жапония мен Оңтүстік Корея секілді Шығыс Азия елдері мектеп бағдарламасына адам физиологиясы мен этика негіздерін қосып, жастардың ғылым-білім арқылы сауатын арттыруда. Оңтүстік Азияда – Шри-Ланка немесе Бангладеш – ауылды жерлерде фельдшерлер мен акушерлердің кең желісін құрып, ана мен бала өлімін күрт азайтқан тәжірибе бар. Ал Скандинавия елдері тек оқу-ағартумен шектелмей, ата-аналардың да бала тәрбиесіндегі жауапкершілігін арттыратын отбасылық саясат жүргізеді: мәселен, баланың ата-анасына ұзақ мерзімді демалыс (декреттік және әкелік демалыс) береді, жастарға оңай қолжетімді кеңес беру клиникаларын ашқан. Біз бұларды өз жағдайымызға бейімдеп қолдана аламыз. Бұл тұрғыда БҰҰ агенттіктері мен халықаралық ұйымдардың да рөлі зор – олар заманауи зерттеулермен бөлісіп, техникалық көмек көрсетіп келеді.

Тәуелсіздік алғаннан бергі 30 жыл ішінде Қазақстан репродуктивті денсаулық индикаторларын жақсарту бағытында айтарлықтай ілгері басты. Дегенмен әлі шешімін таппаған түйінді мәселелер бар. Бұл бөлімде солардың негізгісі ретінде ерте некелер, жасөспірімдер жүктілігі, бедеулік деңгейі, қала мен ауыл арасындағы инфрақұрылымдық теңсіздік, ана өлімі жайлы мәліметтерді қарастырамыз.

Ерте неке және кәмелеттік жасқа толмағандардың тұрмыс құруы. Қазақстанда ресми некеге отырудың заңды ең төменгі жасы – 18. Соған қарамастан, кей өңірлерде қыз баланы кәмелетке толмай ұзату немесе діни неке қию жағдайлары кездеседі. БҰҰ балалар қоры (UNICEF) деректері бойынша, Қазақстандағы қыздардың 7%-ы 18-ге толмай тұрмысқа шығады. Сол сияқты 20-24 жас аралығындағы әйелдердің 7%-ы кәмелеттік жасқа жетпей некеге тұрғанын көрсеткен. Бұл көрсеткіш кей облыстарда ұлттық орташа деңгейден жоғары: мәселен, Жамбыл, Павлодар және Солтүстік Қазақстан облыстарында 20-49 жастағы әйелдердің 11%-ы 18-ден ерте тұрмыс құрған. Балалар мен жасөспірімдердің ерте некеге мәжбүр болуы – олардың білім алу, дамуына кері әсер етіп, денсаулығына қатер төндіретін құбылыс.

2010-2011 жылдары жүргізілген мультииндикаторлық кластерлік зерттеу (MICS) нәтижесінде 15-19 жастағы қыздардың 4,5%-ы қазірдің өзінде некеде немесе азаматтық некеде тұратыны анықталды. Былайша айтқанда, әр жиырмасыншы қазақстандық жасөспірім қыз – балиғат жасына толмай тұрмысқа шыққан немесе біреудің әйелі атанған. Бұл көрсеткіш Орталық Азияның кей елдеріне қарағанда төмен болғанымен, оңтүстік және батыс өңірлерде әлі де орын алып отыр. Ерте некенің салдары ретінде жасөспірімдер арасындағы жүктілік пен босану мәселесі туындайды. Жас қыздың ағзасы толық қалыптасып болмаған шақта босану ана үшін де, бала үшін де қауіпті. 15-19 жас аралығындағы аналарда жүктілік асқынулары және босану кезіндегі қиындықтар жиі болады – бұл әлемдік медицинада дәлелденген факт. Қазақстанда жыл сайын осы жастағы қыздар шамамен 20 мың сәби дүниеге әкелетіні тіркелген, бұл 15-19 жас аралығындағы 1000 қызға шаққанда 29,4 туу коэффициентін білдіреді. Ауылдық жерлерде жас аналардың туу көрсеткіші қалаларға қарағанда әлдеқайда жоғары екені ресми деректерде айтылған. Бұл, бір жағынан, ауылды аймақтарда ерте некенің, екінші жағынан, контрацепцияға қолжетімділіктің төмендігінен туындап отырғаны анық.

Жасөспірімдер арасындағы жүктілік пен туу көрсеткіші соңғы жылдары біршама төмендегенін атап өткен жөн. Статистикаға жүгінсек, 2021 жылы 15-19 жастағы қыздар арасындағы туу коэффициенті 23,8 болса, 2022 жылы ол 19,7-ге түскен. 2023 жылғы алдын ала мәлімет бойынша, аталған көрсеткіш әр мың жасөспірімге 18,2 туу деңгейіне дейін қысқарды. Бұл – білім беру мен денсаулық сақтау саласындағы жұмыстардың оң нәтижесі деуге болады. Дегенмен біздің елдегі қазіргі көрсеткіштің өзі Еуропаның кейбір мемлекеттерімен салыстырғанда жоғары. Мысалы, Франция мен Швеция сияқты дамыған елдерде бұл шама 5-10 деңгейінде ғана.

Жасөспірімдер арасындағы жүктілік көбіне жоспарланбаған жағдай екенін ескерсек, оның алдын алу негізгі міндет болуы тиіс. Әйтпесе салдары ауыр: қыздардың оқуын тастау, жасанды түсік жасату немесе салмағы төмен нәрестелердің дүниеге келуі сияқты әлеуметтік-медициналық мәселелер көбейеді. Сарапшылар ерте жаста босанған аналардың өздері де әлі бала санатында болғандықтан, психологиялық дайын еместігін, соның кесірінен көп жағдайда балаға дұрыс күтім жасалмайтынын айтады. Сондықтан Қазақстан үшін жасөспірімдер арасындағы жүктілікті мейлінше азайту – өзекті міндет.

Бедеулік және демография. Адамдардың репродуктивті мүмкіндіктеріне қатысты елдегі тағы бір маңызды көрсеткіш – бедеулік деңгейі. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы (ДДСҰ) ерлі-зайыптылардың бір жыл бойы тұрақты жыныстық өмір сүріп, бірақ бала сүйе алмаса – оны бедеулік деп анықтайды. Қазақстанда ресми деректер бойынша әрбір алтыншы отбасы бала көтеру қиындықтарымен бетпе-бет келеді. 2025 жылғы мамырда Президент жанындағы Әйелдер істері және отбасылық-демографиялық саясат жөніндегі ұлттық комиссия өкілі Жұлдызай Ысқақова: «Бүгінде Қазақстанда әр алты жұптың біреуінде бедеулік мәселесі бар, ДДСҰ бұл құбылысты ұлттық қауіпсіздікке төнген қатер ретінде қарастырады» деп мәлімдеді. Расымен, егер некедегі жұптардың он бес пайызының (≈16-17%) ұрпақ сүюге қабілеті шектеулі болса, бұл елдің демографиялық өсіміне тікелей әсер етпек. Әрі бедеулік тек медициналық емес, әлеуметтік проблема: сауалнамалар көрсеткендей, қазақстандықтардың 20%-ы бедеулік отбасын шайқалтатын үлкен себеп деп есептейді екен. Яғни бала көтере алмау көп жағдайда ажырасуға, жанұяның бұзылуына апарып соғатынын айтады.

Бедеуліктің себептері әртүрлі – әйелдер факторынан бөлек, ерлер бедеулігі де аз кездеспейді. Экологияның бұзылуы, сапасыз азық-түлік, күйзеліс (стресс), зиянды әдеттер, жыныстық инфекциялар – бәрі де фертильділікке кері ықпал етеді. Қазақстанда жастар арасында жыныстық жолмен берілетін аурулар кең тарағаны да осы мәселеге жанама әсер етіп отыр. ДенМин зерттеулері көрсеткендей, ЖЖИ белгілері бар 60% жас азаматтар дәрігерге қаралмайды екен. Яғни ауру асқынып, созылмалы түрге ауысады, соңы бедеулікке ұрындыруы мүмкін. Сондықтан бедеуліктің алдын алу үшін жастардың өз денсаулығына дер кезінде мән беруі, қажет болса ерте жастан емделуі маңызды.

Урбанизация және инфрақұрылымдық теңсіздік. Қазақстанда репродуктивті денсаулық қызметтеріне қолжетімділік қала мен ауылда әркелкі. Ауылдық жерлерде гинеколог, уролог, эндокринолог секілді мамандардың тапшылығы сезіледі. Жүкті әйелдерге мониторинг жасайтын заманауи жабдық немесе перинаталдық көмек көрсету орталықтары көбіне облыс орталықтарында шоғырланған. Соның салдарынан ауылдағы жас қыздар мен келіншектер жүктілік кезінде тиісті бақылаудан шет қалып жатады. Қалада болса, клиникалар мен перзентханалар көбірек, кадр және техникамен жабдықталуы жақсырақ. Бұл айырмашылық ана мен бала денсаулығына әсер етпей қоймайды. Мысалы, жоғарыда аталған жасөспірімдер арасындағы туу деңгейінің ауылда жоғары болуы – тек дәстүрлі көзқарастың әсері емес, ауыл-аймақта контрацепция, консультацияның тапшылығының да нәтижесі. Ауылдық жасөспірім қыз қаладағы құрбыларына қарағанда ақпаратқа, контрацептивке қол жеткізуде көбірек кедергіге ұшырайды.

Дегенмен соңғы жылдары мемлекет осы теңсіздікті жоюға күш салып жатыр. Біріншіден, жастарға достық қызмет көрсету орталықтары облыс орталықтарынан бөлек, аудан-ауданда да ашылуда (бұл туралы IV бөлімде айтылады). Екіншіден, жаңа технологиялардың, телемедицинаның арқасында шалғай ауылдарда тұратын жүкті әйелдер қаладағы мамандардан кеңес алу мүмкіндігіне ие болуда. Үшіншіден, көлік медицинасы – жылжымалы консультациялық диагностикалық кешендер – арқылы скринингтік тексерулер ауылдарға шығарып ұйымдастырылуда.

Сонымен бірге регионалдық теңсіздік те бар: кей облыстар денсаулық көрсеткіштері бойынша өзгелерден артта немесе алда келеді. Мысалы, жоғарыда айтылған ЖЖИ таралуы бойынша 2024 жылы Шымкент қаласы (100 мың тұрғынға 247,7 жағдай), Алматы (139,3) және Астана (127,1) ең жоғары орындарда тұрса, Жамбыл (24,6) мен Ұлытау (30,7) ең төменгі деңгей көрсеткен. Бұл бір жағынан ірі қалаларда жастар санының көптігіне байланысты, екінші жағынан – ақпараттандыру мен алдын алу шараларының әр жерде әртүрлі жүргізілуінен де болуы мүмкін. Сондықтан аймақтық саясатты дұрыс ұйымдастырып, мешеу өңірлерге қосымша көңіл бөлу – басты міндеттің бірі.

Ана өлім-жітімі. Ана денсаулығы – репродуктивті саулықтың ең маңызды индикаторларының бірі. Қазақстан тәуелсіздіктен кейінгі жылдары ана өлімін азайтуда зор табыстарға жетті. 1990-шы жылдары елімізде 100 мың тірі туылған нәрестеге шаққанда 70-80 ананың қайғылы қазаға ұшырауы жиі еді. Қазір бұл көрсеткіш 10 шамасына дейін төмендеді, яғни дамыған елдер деңгейіне жақындады. ДДСҰ мәліметінше, Қазақстан соңғы онжылдықта ана өлімін азайтудан әлемдегі үздік он елдің қатарына енді. 2024 жылғы жағдай бойынша, Қазақстандағы ана өлім-жітім коэффициенті 100 мың туылғанға 10,1 болған. Мұндай прогресс 99,9% босанулардың білікті медицина қызметкерлерінің қатысуымен өтуіне және жүкті аналардың дер кезінде есепке алынып, бақылауда болуына байланысты. Шынымен де, елдегі перзентханалардың желісі кеңейіп, ауылдағы жүкті әйелдерді қалаға жеткізу жүйесі жолға қойылды, нәтижесінде кейбір аймақтар (Павлодар, Маңғыстау, Солтүстік Қазақстан) 2024 жылы бірде-бір ана өлімін тіркемеген.

Алайда түйткілді тұстар да жоқ емес. Соңғы алты жылда 10 облыста ана өлімінің саны аздап өсіп отырғаны байқалады. 2024 жылы елімізде 37 ана өлімі жағдайы тіркелсе, оның 54%-ы қалалық жерлерде, 46%-ы ауылдық жерлерде орын алғанt. Бұдан қалаларда көрсеткіш көп болып шыққанымен, мұны қала халқының саны көптігімен және ауыр жағдайдағы босанушылардың бәрі қаладағы ауруханаларда шоғырлануымен түсіндірсек болады. Мамандарды алаңдатқан үрдіс – төртінші немесе одан да көп баланы дүниеге әкелген аналар арасындағы өлімнің өсіп отырғаны. 2024 жылы осындай көпбалалы аналардың қайтыс болуынан жетім қалған сәбилер саны 97-ге жетті. Бұл көпбалалы болуды жоспарлаған әр отбасы үшін маңызды сигнал: әр босану аралығы жеткілікті ұзақ болып, ана ағзасы толық қалыпқа келіп үлгеруі қажет, ал медицина қызметі көбейген тәуекелдерді ескеріп, ерекше бақылауды күшейтуі тиіс.

Жалпы, Қазақстан бүгінде ана денсаулығы бойынша посткеңестік кеңістіктегі көшбасшы елдердің бірі саналады. Тіпті тәжірибемізді көрші елдерге тарататын деңгейге жеттік. Бұл – мақтануға тұрарлық жетістік. Әйтсе де, көздеген межеміз – ана өлімін нөлге теңестіру, әрбір босану оқиғасының сәтті аяқталуын қамтамасыз ету болуға тиіс. Репродуктивті денсаулық саясатының бір бағыты осы мақсатқа жұмыс істейді.

Қазақстанда репродуктивті денсаулық тақырыбын талқылағанда әлеуметтік-мәдени ерекшеліктерді ескермеуге болмайды. Халықтың дәстүрлі түсініктері, діни ұстанымдар, отбасы құндылықтары бұл саладағы мінез-құлық пен көзқарастарға ықпал етеді. Сондай-ақ экономикалық жағдай, қоғамдағы стигма мен ұят ұғымы, жұқпалы ауруларға байланысты жалған наным-сенімдер репродуктивті денсаулық көрсеткіштеріне әсер етеді. Бұл бөлімде сол факторлардың негізгілеріне тоқталамыз: дәстүр және ерте үйлену, «ұят» және стигма менталитеті, экономикалық қиындықтар, ЖЖИ таралуы.

Дәстүр және ерте үйлену. Қазақ қоғамында отбасы құрудың, бала сүюдің әлеуметтік мәртебесі өте жоғары. «Баланы берсен – сана, бермесен – сабыр қыл» деген сөз бар, яғни ұрпақ көбейту – әр отбасының парызы деп есептеледі. Осындай көзқарас кейде ерте жаста күйеуге беруге итермелейтіні бар. Ата-әжелеріміздің дәуірінде қыз бала 16-17 жасында тұрмысқа шықса қалыпты саналатын. Қазіргі заң басқа болғанымен, санадағы сол сарқыншақ толық жойылмаған. Әсіресе оңтүстік өңірлер мен этникалық азшылықтар шоғырланған жерлерде ерте неке фактілері жиі ұшырасады. Мысалы, зерттеулерге қарағанда, қазақ халқына қарағанда кейбір этникалық топтарда (орыстар, түріктер, дұңғандар және т.б.) ата-аналардың жыныстық және репродуктивті денсаулық туралы хабардарлығы төмендеу, некеге дейінгі қатынасқа көзқарасы либералдырақ болуы себепті, қыздарының ерте әрі ресми тіркеусіз тұрмыс құруына (азаматтық неке, діни неке) көз жұма қарайтындары анықталған. Сондай-ақ кей аймақтарда қалыңмал, қыз алып қашу сияқты ескілікті әдеттер де әлі кездеспейді емес. 2019 жылғы бір оқиғада Түркістан облысында 20 жастағы бойжеткенді үш жігіт күштеп алып қашып, танымайтын кісіге зорлап қосқан жағдай тіркелген. Яғни еркінен тыс некеге отырғызу да жоқ емес. Мұндай жағдайлар қыздардың құқығын өрескел бұзып қана қоймай, денсаулығын да қатерге тігері сөзсіз.

Дәстүрдің озығы бар, тозығы бар дегендей, ерте неке бұрынғы аграрлық қоғамда қалыптасқан құбылыс болғанымен, бүгінгі урбанизацияланған өмірге және құқықтық мемлекет принциптеріне қайшы. Үкімет 2030 жылға дейін ерте және мәжбүрлі некені жою міндетін алды (БҰҰ Тұрақты дамудың 5.3 мақсатына сәйкес). Соған жету үшін алдымен халық арасында түсіндіру, ағарту жұмыстарын жүргізу керек. Жастарды экономикалық мүмкіндіктермен қамту да маңызды – өз күнін өзі көре алмайтын жас жұбайлар асығыс шешім қабылдауға бейім келеді. Сондықтан дәстүрді сыйлай отырып, оны зиянды әдеттерден ажырату – қоғамның ортақ міндеті.

Біздің мәдениетте жыныстық тақырып ашық талқыланбайтын, «ұят болады» ұғымымен шектелетін әдет бар. Әрине, әр нәрсенің жөн-жосығы болғаны дұрыс, дегенмен шектен тыс жабықтық – жастардың сауатсыздығына әкеледі. Мысалы, жоғарыда келтірілген зерттеуде жігіттердің 24,4%-ы «репродуктивті денсаулық туралы ешқандай ақпаратым жоқ» деп жауап берген, ал қыздардың 14,9%-ы осындай жауап таңдаған. Сол сияқты жастардың 9,3%-ы бұл тақырыпты талқылауға ұялатынын мойындаған. Яғни қоғамда жыныстық ағарту жеткіліксіз және ол ұят саналады. Мұндай стигма тек білім алуға ғана кедергі емес, денсаулық сақтауға да залалын тигізеді. Өйткені белгілі бір проблема туындаса, көп адам оны жасырып жүре беруге тырысады. Мысалы, жыныстық жолмен жұғатын инфекция жұқтырғандардың арасында алаламай, дер кезінде емделуге бармай, құпия ұстайтындар өте көп. Жастардың 60%-ы аталмыш жағдайда медициналық көмекке жүгінбейтінін айттық. Оның бір себебі – дәрігерге баруға намыстану, қоғам айыптай ма деп қорқу. Әсіресе кіші қалалар мен ауылдарда «кімнің қызы пәктігінен айырылыпты» немесе «пәленшенің ұлы ауру жұқтырып алыпты» деген өсекке қалудан қорқып, тұрғындар денсаулық мәселесін жасырады.

Стигма сондай-ақ бедеулікке де қатысты. Кей өңірлерде баласы жоқ ерлі-зайыптыларға қоғамның көзқарасы ауыр. «Ерлі-зайыптылар бедеу екен» деген сөз тараса, айналадағы адамдар олармен қоса қайғырады, кейде мүсіркейді. Бұл да психологиялық қысым, әсіресе әйелдерге. Өйткені бала көтере алмауды көбіне тек әйелдің «айыбы» санайтын қасаң түсінік бар. Ал медицина тұрғысынан бедеуліктің жартысына жуығы ерлер факторынан болатыны дәлелденген. Міне, осы сияқты гендерлік стереотиптерді жою, дұрыс ұғым қалыптастыру да уақытты талап етеді.

Репродуктивті саланы табу көретін көзқарасты өзгертуге қазір мемлекет те, үкіметтік емес ұйымдар да атсалысуда. Мысалы, 2025 жылдың мамырында республика көлемінде өткен Репродуктивті денсаулық апталығы кезінде жасөспірімдердің білімін арттыру, жұртты ақпараттандыру шаралары кеңінен жүргізілді. Әр өңірде өткен семинар-тренингтерде қыздар мен жігіттерге бөлек кездесулер ұйымдастырылып, мамандар ашық сұрақтарға жауап берді. Мұндай бастамалар жастардың ұяңдығын жеңіп, маңызды тақырыпты жасырмай талқылауға бейімдейді деп күтілуде.

Ұят пен намыс әрине керек қасиет, бірақ медицина мен білім алуда орынсыз ұялшақтықтың зияны зор екенін қоғам енді түсіне бастағандай. Жыныстық тәрбие беру жөніндегі пікірталастар, БАҚ-тағы мақалалар – осының көрінісі. Біртіндеп қазақ қоғамы бұл мәселені дұрыс қабылдап, жыныстық мәдениет қалыптастыру жолына түседі деген үміт бар.

Экономикалық ауыртпалықтар. Репродуктивті денсаулық тек медициналық немесе мәдени аспект емес, сонымен бірге экономикалық факторларға да тәуелді. Табыс деңгейі төмен отбасыларда балалы болу немесе керісінше бедеулікке ұшырау мәселесі өзіндік ерекшелікке ие. Кедей отбасыларда көбіне контрацепцияға қаржы жұмсау басымдықта болмайды, тегін құрылғылар алуға мүмкіндігі жоқ немесе қайдан алатынын білмейді. Сондықтан тұрмысы төмен ортада жоспарланбаған жүкті болу деңгейі бай-қуатты жанұяларға қарағанда жоғары екені жаһандық зерттеулерде де айтылады. Мәселен, бір дерек бойынша Қазақстандағы ең кедей үй шаруашылықтарында қыздардың 18-ге толмай тұрмысқа шығу ықтималдығы ең бай үйелмендерге қарағанда екі есе жоғары екен. Бұл кедейшілік ерте некеге итермелейтінін көрсетеді: ата-ана қаржы ауыртпалығын жеңілдету үшін қызының өз жанын өзіне бағуын қалайды немесе қыздың өзі білімнен гөрі ерте жұмыс істеп, отбасына көмектесу үшін тұрмысқа шығуды таңдайды.

Екінші жағынан, бедеулікпен бетпе-бет келген жұптар үшін де экономикалық түйткілдер аз емес. Экстракорпоралды ұрықтандыру (ЭКҰ – IVF) сынды жоғары технологиялық ем қымбатқа түсетіні мәлім. Әр оппоненттік цикл бірнеше мың АҚШ долларына барабар, ал көп отбасылардың оны қалтасынан төлеуге шамасы жетпейді. Бұрын мемлекет квота бермеген кезде, қаражаты жоқ жұптардың балалы болу арманы орындалмай қалатын. Енді «Аңсаған сәби» бағдарламасы арқылы бұл проблема шешімін табуда (IV бөлімде баяндаймыз). Дегенмен емделу ұзаққа созылса немесе шетелде ем іздеуге тура келсе, қарапайым отбасыны қаржы қиындықтары қажытуы мүмкін. Осы ретте арнайы гранттар, қайырымдылық қорлары немесе сақтандыру жүйесінің көмегі ауадай қажет.

Экономикасы әлсіз елдерде ана мен бала өлімі де, ерте туу да жоғары болатыны ғалымдар дәлелдеген. Қазақстан – экономикасы ортадан жоғары деңгейдегі мемлекет, сондықтан репродуктивті денсаулыққа қажетті инвестиция жасауда әлеуетіміз бар. Алайда қаражатты дұрыс бөлмеу, басымдықтарды қате анықтау салдарынан кей бағдарламалар кешеуілдеп келді. Қазір жағдай өзгеріп, мемлекет бюджеттің белгілі үлесін осы бағытқа бұра бастады (мысалы, жастар денсаулығы орталықтарына қаржы бөлу, бедеулікті емдеуге квота көбейту және т.б.). Экономикалық тұрғыда тиімдісі – аурудың алдын алу, ағарту шаралары екенін ұмытпауымыз керек.

Жыныстық жолмен жұғатын инфекциялар (ЖЖИ). Репродуктивті денсаулыққа әсер ететін маңызды әлеуметтік фактордың бірі – ЖЖИ таралуы. Дені сау ұрпақ дүниеге келуі үшін болашақ ата-ана инфекциялық аурулардан аман болуы тиіс. Өкінішке қарай, Қазақстанда соңғы жылдары АИТВ/ВИЧ инфекциясы өсім алды. Шығыс Еуропа мен Орталық Азия – ВИЧ эпидемиясы fastest таралып жатқан әлемдегі жалғыз аймақ, 2010-2017 жылдары жаңа жағдайлардың жыл сайынғы өсімі 57%-ды құраған. Қазақстанда 2018 жылы 15-19 жастағы жасөспірімдер арасында алғашқы сатылардағы 30-дан астам жаңа АИТВ оқиғасы анықталған. Бұл – бейресми деректе әлдеқайда көп болуы ықтимал ауыр статистика. АИТВ инфекциясын жұқтырған аналар ем қабылдамаса, нәрестеге беру қаупі жоғары, сондықтан бұл қатерді сейілту – репродуктивті сауықтырудың бір тармағы. Бақытымызға орай, мемлекет АИТВ-ның алдын алу мен емдеуге ерекше көңіл бөлуде: антиретровирустық терапия тегін беріледі, жүкті әйелдер скринингтен өтеді, халық арасында түсіндіру жұмыстары жүріп жатыр.

АИТВ-дан бөлек, сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз секілді кең тараған инфекциялар бар. ҚР Денсаулық сақтау министрлігі мәліметін жоғарыда атап өттік: 2024 жылы жалпы халық арасында ЖЖИ жиілігі 89,1/100000 болды, ал оның ішінде ең көп таралғаны – хламидиоз (13,9 жағдай/100 мың), трихомониаз (13,8), сифилис (8,5), гонорея (6) екені тіркелген. Шымкент, Алматы, Астана қалалары және Абай, Солтүстік Қазақстан облыстары бұл инфекциялар бойынша бірінші орында тұрса, Жамбыл, Ұлытау, Батыс Қазақстан ең төменгі деңгейде. Бұл географиялық дисбаланс әр өңірдегі диагностикалау белсенділігіне де байланысты болуы мүмкін. Дегенмен ірі қалаларда жастардың ересек өмірге ертерек аяқ басуы, бейресми қарым-қатынастардың көбірек болуы да ЖЖИ-дың қалада жайылуына әсер етуде.

ЖЖИ тек денсаулыққа емес, репродуктивті қабілетке де зор зиян тигізеді. Созылмалы мерез немесе соз ауруы емделмесе, әйелдің де, ердің де бедеулікке ұшырау мүмкіндігі жоғарылайды. Жатыр түтіктері бітеліп, ерлердің ұрығы зақымдалып, генетикалық материал бүлінеді. Сондықтан қоғамда бұл мәселені жасырмай емдеу мәдениетін қалыптастыру қажет. Стигманы азайтып, адамдардың дер кезінде тексерілуін ынталандыру маңызды. Репродуктивті жастағы әр азамат (әсіресе сәби сүйгісі келетіндер) ЖЖИ бойынша скринингтен өтіп тұруға дағдыланғаны жөн.

Әлеуметтік факторлар өзара тығыз байланысты. Мәселен, тұрмыстық зорлық-зомбылық та репродуктивті денсаулыққа кері әсер етеді – зорлық көрген әйелдерде жоспарланбаған жүктілік, түсік, психикалық жарақаттар кездеседі. Қазақстанда 15-49 жастағы әйелдердің 6%-ы соңғы 12 айда жақын серігінен физикалық не жыныстық зорлық көргенін айтқан (2018 жылғы дерек). Бұл да ескеретін жайт, бірақ мақала аясында тереңдемедік.

Түйіндей келе, дәстүрлі көзқарастар, «ұят» деп үнсіз қалу, кедейшілік, білімнің таяздығы – осының бәрі репродуктивті денсаулық мәселелерін асқындыра түседі. Демек, тек медицина қызметімен шешілмейді, қазақстандықтардың санасын жаңғырту, әлеуметтік қолдау көрсету қатар жүруі керек.

Мемлекет халықтың репродуктивті денсаулығын қорғау бағытында соңғы жылдары бірқатар маңызды бастамаларды қолға алды. Еліміздің Денсаулық сақтау саласындағы стратегиялық құжаттарында ана мен бала денсаулығы, отбасыны жоспарлау, жастардың репродуктивті сауатын ашу сияқты мәселелер басымдық ретінде көрсетілген. Бұл бөлімде мемлекеттік деңгейдегі негізгі бағдарламалар мен саясаттарға тоқталамыз: «Аңсаған сәби» бағдарламасы, жастарға арналған денсаулық орталықтары, Денсаулық сақтау министрлігінің шаралары және басқа бастамалар (мысалы, Репродуктивті денсаулық апталығы).

«Аңсаған сәби» бағдарламасы. 2020 жылы Қазақстан Президенті Қ.Тоқаев халыққа Жолдауында еліміздегі демографиялық ахуалға алаңдаушылық білдіріп, бедеулік мәселесін шешуге бағытталған арнайы бағдарламаны іске қосуды тапсырды. Соның нәтижесінде 2021 жылы «Аңсаған сәби» атты мемлекеттік бағдарлама іске қосылды. Бағдарламаның мақсаты – экстракорпоралды ұрықтандыру (ЭКҰ, IVF) процедурасын көп отбасыларға қолжетімді ету арқылы бедеулікпен күресу. Президент тапсырмасына сәйкес, ЭКҰ-ға бөлінетін квота саны жеті есе көбейтілді: жыл сайын бұрынғы 1000 циклдың орнына 7000 циклға дейін қаржыландырыла бастады. Бұл – орасан қолдау, себебі ЭКҰ процедурасы қымбат болғандықтан, оған мұқтаж жұптардың көбі бұрын қаражат таба алмай қиналатын. Енді мемлекеттік квота бойынша кезекке тұрып, тегін немесе жеңілдікпен өту мүмкіндігі бар. Бағдарламаға республикалық бюджеттен 6,2 миллиард теңге бөлінді.

Бағдарламаның алғашқы нәтижелері қуантады. Денсаулық сақтау министрі Ажар Ғинияттың мәлімдемесіне сүйенсек, «Аңсаған сәби» аясында 2023 жылға қарай 5000-нан астам бала дүниеге келгенen.centralasia.news. Ал 2025 жылдың қыркүйегіне қарай бұл сан тіпті өсе түсті – орталық Азия жаңалықтар ресурстарының хабарлауынша, бағдарлама арқасында өте көп отбасы сәбилі болып жатыр, 20 мыңнан астам әйел ЭКҰ процедурасын тегін өткенen.centralasia.news. Президент бастамасы көптеген жанұяға үміт сыйлап, еліміздегі туу көрсеткішін де белгілі мөлшерде арттырды деуге болады. Айта кетсек, Қазақстан тәуелсіздік жылдары (1993-2020 жж.) 100 мыңға жуық ЭКҰ циклын өткізіп, соның арқасында 28 500 нәресте өмірге келген екен. Енді «Аңсаған сәби» бұл статистиканы жылдам өсіруде. Бағдарлама аясында квота алу үшін белгілі медициналық критерийлер бар: мысалы, әйелдің белгілі бір жас шамасында болуы, денсаулық жағдайы талаптарға сай келуі. Комиссия шешімімен тегін ЭКҰ-ға кімдер жолдама алатыны анықталады. Мұнда басты басымдық – шын мұқтаж жандарға берілуі.

«Аңсаған сәби» тек ЭКҰ-мен шектелмейді, жалпы қоғам назарын бедеулік проблемасына аударды. Бұрын бұл тақырып жабық, жеке мәселе ретінде қарастырылса, қазір мемлекет деңгейінде талқыланып, қолдау тетіктері қарастырылуда. Қатарынан бірнеше рет ЭКҰ жасатса да, нәтиже шықпаған жағдайда, психологтердің кеңесі, донорлық ұрық немесе бала асырап алу мәселелері де күн тәртібіне шықты. Яғни кешенді тәсіл керек екені түсінікті. Бағдарлама әзірге 2025 жылға дейін қаржыландырылуда, одан әрі де жалғасады деп күтіледі, себебі сұраныс өте жоғары. Қорыта айтқанда, «Аңсаған сәби» – Қазақстан билігінің халық сұранысына дер кезінде берген жауабы, және ол өз нәтижесін беруде.

Жастарға арналған денсаулық орталықтары (ЖДО). Жоғарыда жастардың ақпарат пен қызметке қолжетімділігі жайлы айтылды. Осы мәселені шешу үшін елімізде соңғы жылдары «Жастар денсаулық орталықтары» желісі құрылып, кеңейтіліп жатыр. Бұл орталықтарда жасөспірімдер мен 29 жасқа дейінгі жастарға репродуктивті және психологиялық денсаулық бойынша достық кеңес беру қызметтері көрсетіледі. 2013 жылдары небәрі 40-50 шақты осындай бөлімше болса, 2023 жылға қарай Қазақстанда 170 жастар денсаулық орталығы жұмыс істеп тұрғаны хабарланды. Бұрын бұл орталықтардың көбі ірі қалаларда орналасып, жалпы жастардың тек 1%-ын ғана қамтыған екен. Енді мемлекет қолдауының арқасында әрбір облыс, ірі аудан орталығында ашылып, әрбір жас азамат тұрғылықты жерінде тегін, құпия түрде кеңес алу мүмкіндігіне ие болмақ.

Маңызды бір қадам – құқықтық базаны жетілдіру. 2019 жылы Қазақстан үкіметі денсаулық сақтау заңнамасына өзгерістер енгізіп, медициналық қызметтерді өз бетінше алуға келісім беру жасын 18-ден 16-ға түсірді. Яғни 16 жастағы жасөспірім ата-ана немесе қамқоршының келісімінсіз ақылы немесе тегін кеңес, ем қабылдай алады. Бұл әсіресе репродуктивті денсаулыққа қатысты сезімтал мәселелерде өте өзекті: көптеген жас қыз-жігіттер ата-анасына айтпай, өз бетімен дәрігерге қаралуды қалайды. Енді заңды түрде оларға ондай мүмкіндік берілді. Сонымен қатар, жастар орталықтарының қызметі міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті шеңберінде қаржыландырыла бастады. Бұрын кейбірі гранттық немесе жергілікті бюджет арқылы ғана күн көрсе, қазір ортақ сақтандыру есебінен тұрақты жұмыс істей алады.

Орталықтарда гинеколог, уролог, психолог, әлеуметтік қызметкер секілді мамандар қызмет атқарады. Олар тек ауруды емдемей, көп жағдайда ағартушылық қызмет атқарады. Мысалы, Алматыдағы жастар орталығында 2023 жылдың қаңтар-сәуір айларында 3286 жеке қабылдау өткізіліпті: оның едәуір бөлігін гинеколог қарауы құрайды. Сол сияқты психологпен кездесулер, топтық семинарлар, жоғары оқу орындарында өткізілген акциялар көп. Бір үлгілі орталықтың тәжірибесін бүкіл елге тарату үшін Алматыдағы орталық ресурстық орталық мәртебесіне ие болды – ол жерде мамандар оқытылып, басқа аймақтарға әдістемелік көмек көрсетіледі.

UNFPA ұйымы Қазақстан үкіметімен бірлесіп, осы бастамаға белсенді атсалысты. 2021-2025 жылдары жастар денсаулығы қызметін ұлғайтуға мемлекет 35 миллион АҚШ долларын бөлді. 300-дей дәрігер, психолог, әлеуметтік қызметкер арнайы оқыту курсынан өтті. Нәтижесінде, орталықтар қазіргі заманғы протоколдармен жұмыс істеп, жастарға білім мен көмек алуға қолайлы жағдай жасай бастады. 17 жастағы Амина есімді алматылық бойжеткеннің оқиғасы бұған дәлел: алғашқы жақын қарым-қатынастан кейін етеккірі тоқтап қалған ол үрейленіп, ата-анасына айтуға бата алмай, ақыры жастар орталығына келген. Онда мамандар оны жылы қабылдап, стигмасыз кеңес беріп, барлық сұрағына жауап береді. Амина секілді талай жасқа мұндай орталықтар үлкен көмек болып жатыр.

Денсаулық сақтау министрлігінің бастамалары. Министрлік деңгейінде репродуктивті денсаулыққа қатысты түрлі жобалар жүзеге асуда. 2020 жылдан бері ҚР ДСМ Ана мен бала денсаулығын сақтау департаменті «фертильді жастағы әйелдерді медициналық бақылауға алу» бойынша жаңа тәсіл енгізуде. Бұл бойынша 18-49 жас арасындағы әрбір әйел емханада өз бөлімшелік дәрігерінде тіркеуде болып, жыл сайын жоспарлы тексерулерден өтеді. Жүкті болуды жоспарласа – алдын ала дайындық кеңесі беріледі, ал қажет етпесе – контрацепция жөнінде ұсыныстар алады. Осындай проактивті медицина арқылы жоспарланбаған жүктілікті азайту, созылмалы ауруларды анықтау көзделген.

Тағы бір қадам – Акушерлік пен гинекологияны цифрландыру. «Ана мен бала» ұлттық ғылыми орталығы базасында республикалық электрондық регистр жасақталуда, оған жүкті әйелдердің, босанған аналардың мәліметтері енгізіледі. Бұл кез келген осложнение (асқыну) болған жағдайда министрлік дереу әрекет етіп, жетекші мамандарды тартуға мүмкіндік береді. 2022 жылы пилоттық режимде енгізілген «AnaMen bala» мобильді қосымшасы жүкті әйелдерге өз денсаулығы туралы ақпарат алып, ескертпелер (notifications) арқылы дәрігерге келу, скрининг уақыты секілді нәрселерді қадағалауға көмектесуде.

Репродуктивті денсаулықты жақсарту үшін профилактикалық бағдарламалар да маңызды. ҚР ДСМ соңғы жылдары Жатыр мойны қатерлі ісігінің алдын алу мақсатында адам папилломавирусына (АПВ) қарсы жасөспірім қыздарға екпе егуді қарастыруда. 2023 жылы пилоттық жоба ретінде бірнеше өңірде 11-12 жастағы қыздарға ата-анасының келісімімен вакцина салына бастады. Егер халық жақсы қабылдаса, алдағы уақытта кең көлемде жүргізілмек. Бұл да репродуктивті мүшелердің саулығын қорғауға бағытталған шара, себебі жатыр мойнының обыры – көбіне папилломавирус әсерінен туындайтын ауру.

Ақпараттық кампаниялар мен апталықтар. 2025 жылдың 12-16 мамыр аралығында Қазақстанда тұңғыш рет Республикалық репродуктивті денсаулық апталығы өткізілді. Оны жоғарыда аталған Ұлттық комиссия (Президент жанындағы) өзге министрліктер, БҰҰ Халық қоры (ЮНФПА) мен ДДСҰ, ЮНЕСКО және қазақстандық ҮЕҰ-дардың қолдауымен ұйымдастырды. Бір апта бойы еліміздің әр өңірінде бірыңғай ақпараттық-ағартушылық кампания жүрді. Апталықтың әр күні арнайы тақырыпқа арналды: отбасын жоспарлау, жасөспірімдердің репродуктивті білімі, АПВ алдын алу, ЖЖИ алдын алу, ерлер денсаулығы тақырыптары қамтылды. Кампания аясында 20 мыңнан астам іс-шара өткізіліп, 500 мыңға жуық адам қамтылды (оның 240 мыңы – жасөспірімдер мен жастар). 80 мыңдай тегін кеңес беріліп, 8,4 мың адамға ЖЖИ мен АИТВ бойынша тестілеу жүргізілді. Дөңгелек үстелдер, ашық сабақтар, әлеуметтік желідегі тікелей эфирлер – барлығы жұмылдырылды, жалпы 1,5 мыңнан астам БАҚ материалдары жарық көрді.

Бұл апталықтан түйген негізгі ой – мұндай кампаниялар уақытша акция емес, ұзақмерзімді, тұрақты күш-жігерді талап ететін стратегиялық міндет екені. Ұлттық комиссия төрағасының орынбасары Жұлдызай Ысқақова атап өткендей: «Репродуктивті денсаулыққа қамқорлық мәдениетін қалыптастыру – бір реттік акция емес, тұрақтылықты, үйлестіруді және жан-жақты қатысуды талап ететін стратегиялық міндет. Осындай бастамалар күштерімізді біріктіруге, үздік тәжірибелерді кеңінен енгізуге және қоғамдағы мінез-құлық пен көзқарасты нақты өзгертуге жол ашады». Яғни, мемлекеттік органдар, қоғамдық ұйымдар, халықаралық серіктестер бәрі бірлесе жұмыс істесе ғана нәтижеге жетуге болады.

Жалпы алғанда, Қазақстан Үкіметі мен Денсаулық сақтау министрлігі репродуктивті денсаулық саясатын заман талабына сай жетілдіріп келеді деуге негіз бар. Бұл салаға бөлінетін қаржы ұлғайды, арнайы жол карталары қабылдануда. Мысалы, «Дені сау ұлт» ұлттық жобасында (2022-2025) ана мен бала өлімін азайту, бедеулікті емдеу, алғашқы медицианалық көмекті жақсарту бойынша нақты индикаторлар енгізілді. Сол сияқты «Ұрпақ қуаты» деп аталатын жастар денсаулығын арттыруға арналған кешенді жоспарлар да талқылану үстінде. Бұлардың барлығы түптеп келгенде халықтың табиғи өсімін орнықты деңгейде ұстап тұруға, ұлттың дені сау болуына бағытталған.

Акушер-гинекологтар Қазақстандағы ана мен бала денсаулығының соңғы жылдардағы ілгерілеуін мойындай отырып, тәуекелі жоғары топтарға ерекше назар қажет екенін айтады. Алматыдағы тәжірибелі акушер-гинеколог Гүлнар Т. көпбалалы әйелдердің үшінші-төртінші босанудан кейінгі асқынулары жиірек кездесетінін атап өтеді. Оның сөзінше, бұл кезеңде босану кезінде қан кету, жатыр атониясы сияқты қауіптер ұлғаяды, сондықтан мұндай пациенттерді тәуекелді жүктілік протоколдары бойынша қатаң бақылап, босандыруды толық жабдықталған перинаталдық орталықтарда ұйымдастыру маңызды.

Дәрігерлер жасөспірім қыздар физиологиясының толық қалыптаспай тұрып жүктілікті көтеруі қиын екенін де ескертеді. Жүктілікті жоспарлаудың жас ерекшелік шектері түсіндіріліп, мектептен бастап репродуктивті ағарту жүйелі жүргізілгені жөн.

Профилактика – басты қағида. Репродуктивті жастағы әйелдер жылына кемінде бір рет гинекологқа қаралып, скринингтерден уақытылы өтуі керек: жатыр мойны обырына цитологиялық жағынды (Пап-тест/ВПЧ-скрининг), сүт безіне УДЗ/маммография, жамбас ағзаларының ультрадыбысы және қажетіне қарай инфекцияларға тексерілу. Көптеген жас аналардың босанғаннан кейін өз денсаулығын кейінге ысырып, тек бала күтімімен шектелетіні де проблема. Маман көзқарасы айқын: «Ана денсаулығы – бала денсаулығының шарты». Сол себепті әйелдер мен ерлерде жеке профилактика мәдениетін қалыптастыру – жүйелі жұмыстың өзегі.

Алматыдағы «Откровенный разговор» сексуалдық сауаттылық мектебінің жетекшісі Асел Шаназарова қоғамдағы жыныстық тәрбиеге қатысты даулы пікірдің әлі сейілмегенін айтады. Оның айтуынша, жыныстық ағарту – «сексті насихаттау» емес, денені тану, жасөспірім кезеңдегі өзгерістерді түсіну, қауіпсіз мінез-құлық дағдыларын меңгеру, келісім (consent) мәдениеті, зорлықтан қорғану туралы білім.

Психолог тәжірибесі көрсеткендей, ата-аналар көбіне мәселе ушығып кеткенде ғана маманға жүгінеді; алдын алу кеңесіне ерте және жоспарлы түрде келетіндер аз. Сондықтан ата-анамен жұмысты күшейтіп, олардың баламен ашық сөйлесу дағдыларын дамыту қажет. Мамандар білім беру жүйесіне жас ерекшелігіне сай заманауи куррикулум енгізуді, мектеп-колледж деңгейінде интерактивті форматтағы сабақтарды көбейтуді ұсынады.

Демографиялық үрдістер репродуктивті денсаулықпен тікелей байланысты. Зерттеушілер соңғы жылдары туу көрсеткішінің бәсеңдеуін бірнеше фактормен түсіндіреді: некеге тұрудың кешігуі, урбанизация, экономикалық есеп-қисынның күшеюі, сондай-ақ әйелдердің білім мен мансапты ұзақтау жоспарлауы. Орташа некеге тұру жасының жоғарылауы – қалыпты әлеуметтік трансформация, бірақ ол алғашқы жүктіліктің жасына да әсер етеді.

Әлеуметтанушылардың пайымынша, «алдымен баспана/жұмыс, кейін бала» деген ұстаным кеңейген сайын 30 жастан кейінгі фертильділікке қатысты медициналық тәуекелдер көбірек ескерілуі тиіс. Сол үшін сарапшылар ынталандырушы әлеуметтік саясатты ұсынады: жас отбасыларға жеңілдетілген тұрғын үй құралдары, көпбалалы отбасыларға салықтық жеңілдіктер, студент аналарға академиялық демалыс пен грантты сақтау тәртібін жеңілдету, икемді жұмыс кестелерін көбейту. Мұндай шаралар жастардың саналы репродуктивті таңдауына оң әсер етеді.

Жастар сауалнамалары мектептегі жыныстық білім беруді көпшіліктің қолдайтынын көрсетті: жаңа буын ашық диалогқа дайын. Y-PEER сияқты жастар желілері UNFPA қолдауымен мектептер мен ЖОО-ларда тренинг өткізіп, сенімді ақпаратты қолжетімді етуде. Волонтерлердің айтуынша, құрдастар арасында ақпаратты интернеттен «шамалап» алудан гөрі, дәлелге негізделген қысқа-нұсқа контентке сұраныс жоғары.

Жергілікті белсенділер босанғаннан кейінгі депрессия, анаға психоәлеуметтік қолдау тақырыптарын да көтереді: қолдау топтары, патронаждық қызмет және қауымдастық-негізді көмек аналардың жалғызсынуын азайтып, нәресте күтімінің сапасын арттырады.

UNFPA-ның Аймақтық директоры Флоренс Бауэр Қазақстанның жас құрылымын ел дамуы үшін үлкен мүмкіндік деп бағалап, бұл әлеуетті іске асырудың шарты – жастарға сапалы білім мен қолжетімді медициналық қызмет екенін атап өтеді. Оның ойынша, қыз-келіншектердің еңбекке қатысуын арттыратын отбасылық-жұмыстық тепе-теңдікті қолдайтын инфрақұрылым (балабақша, күтім қызметтері, икемді жұмыс) гендерлік теңдікке де, экономикалық өсімге де жұмыс істейді. Демек, репродуктивті денсаулық пен гендерлік теңдік – бір тізбектің буындары.

Сарапшылардың ортақ ұстанымы мынадай: репродуктивті денсаулық – тек акушер-гинекологияның мәселесі емес. Бұл – медицина + білім беру + әлеуметтік саясат + мәдениет түйіскен кең өріс. Дәрігер клиникада емдейді, бірақ мектеп пен отбасы алдын алуды үйретпесе, әсері шектеулі болады; мемлекет әлеуметтік-экономикалық ынталандырулар ұсынбаса, жеке таңдаудың «құны» жоғары болып қалады. Сондықтан қоғамның бар субъектілері – дәрігерлер, мұғалімдер, ата-аналар, жұмыс берушілер, БАҚ және жастардың өздері – бір тілде сөйлеп, бір мақсатқа жұмыс істегенде ғана көрсеткіштер тұрақты жақсарады.

Қазақстан өз тәжірибесімен қатар өзге елдердің де жетістіктері мен сабақтарынан үйренуге тырысады. Репродуктивті денсаулық саласында белгілі бір жетістіктерге жеткен мемлекеттердің үлгісі біз үшін пайдалы болмақ. Бұл бөлімде Скандинавия елдері, кейбір Азия мемлекеттері және БҰҰ бағдарламалары туралы сөз қозғаймыз.

Скандинавияның кешенді сексуалдық ағартуы. Солтүстік Еуропа елдері (Швеция, Норвегия, Дания, Финляндия, Исландия) репродуктивті денсаулық көрсеткіштері бойынша әлемдегі алдыңғы қатарда. Мұның басты себебі – бұл мемлекеттерде мемлекеттік саясат жас кезден басталады. Мектеп бағдарламасына 1940-50 жылдардан бастап-ақ сексуалдық тәрбие пәні енгізіліп, уақыт өте контенті жаңарып отырған. Қазір Швецияда 6 жастан бастап балаларға жасына сай қарапайым тілмен өз денесі, гигиена, жақсы мен жаман тиіспеушілік туралы үйретеді. Жас өскен сайын бағдарлама кеңейіп, жыныстық қатынас, контрацепция, келісім (consent) мәдениеті, гендерлік теңдік, ЛГБТ мәселелері, эмоционалдық сауаттылық – барлығы қамтылады. Мұндай комплексті білім арқасында скандинавиялық жастар жыныстық өмірге анағұрлым кешірек аяқ басады, және басқанда да сақтық шараларын жақсы біледі. Соның нәтижесінде, айталық, Швецияда жасөспірімдер арасындағы босану көрсеткіші 4 промилле шамасында (біздің елден бірнеше есе аз). Дания мен Норвегияда да сол деңгейге жуық.

Сондай-ақ бұл елдерде жалпы медицина жүйесі репродуктивті денсаулықты қорғауға бейімделген. Тұрғындар кез келген контрацепция түрін тегін алмаса да, өте қолжетімді бағада немесе жеңілдікпен ала алады. Мемлекет есебінен арнайы жастар клиникалары жұмыс істейді: мұнда 25 жасқа толмағандарға тегін консультация, кей жерінде тегін презерватив немесе квакциналар беріледі. Мысалы, Норвегиядағы осындай орталықтарға жас жігіттер мен қыздардың келуі қалыпты жағдай саналады, оған ұят ретінде қарамайды. Қоғамдағы ашықтық – тағы бір ерекше тұсы: ата-аналар баласына жасынан сексуалдық тәрбиеге қатысты сұрақтарын жауапсыз қалдырмайды, мектепке дейінгі кезеңде де қарапайым түрде түсіндіріп отырады. Осылай өскен ұрпақ есейгенде өз өміріне жауапкершілікпен қарайды, әрі өзгелердің құқығын құрметтеуге үйренеді. Мысалы, Финляндияда жыныстық қатынаста екі жақтың келісімі (consent) болуы керек екені, зорлық пен қысымға жол жоқтығы мектепте санасына құйылады. Нәтижесінде, бұл елдерде жыныстық қылмыстардың деңгейі төмендеу, ерте жүктілік аз, некесіз бала туудың әлеуметтік ауыртпалығы сезілмейді.

Қорыта айтқанда, Скандинавия үлгісі – мектептегі жүйелі білім беру мен жастарға арналған қызметтердің тиімділігін көрсетеді. Әрине, бізде бірден сол деңгейге көтерілу қиын шығар, бірақ сол бағыттағы қадамдарды бастау қажет-ақ.

Азия мемлекеттерінің тәжірибелері. Азия кең әрі алуан түрлі. Мұнда да кей елдер халық санының көптігіне байланысты репродуктивті денсаулыққа баса назар аударды. Жапония – өте дамыған мемлекет, онда ана өлімі көрсеткіші миллиондаған адамға шаққанда бірлі-жарым ғана. Ол жақта жүкті әйелдерге ультрадыбыстық сканерлеу, қан талдауы секілді тексерулер жиі жасалады. Тіпті әрEXPECTING қосылған. Қыздарға жоғары сыныптан бастап әйелдер консультациясына барып тұру әдеті бар – бұл етеккір циклі, басқа да мәселелерді бақылауға мүмкіндік береді.

Оңтүстік Корея өткен ғасырдың 60-70 жылдары «шағын отбасы – бақыт кепілі» деген ұлттық науқан жүргізіп, туу санын шектеуге тырысты (өйткені халық саны шектен тыс өсіп жатты). Ал қазір керісінше, туу төмендеп кеткен соң, мемлекет бала тууды ынталандырып жатыр. Бірақ бұл ел жастардың жыныстық тәрбиесі мен контрацепция мәдениеті тұрғысынан алғанда алда. Кәмелеттік жасқа толмағандардың жүкті болуы сирек жағдай саналады, мұнда мектеп оқушыларының тек 5-6%-ы жыныстық өмірге ерте араласатыны анықталған (біздің елде 30%-дан астам). Яғни отбасылық құндылықтарға бейілділік жоғары, көпшілік жыныстық қатынасты тек үйленген соң бастауға тырысады. Бұл біздің менталитетке де жақын модел шығар, бірақ ескерерлігі – Кореяда бұл таңдау саналы ақпаратпен қаруланған жастардың өз еркі. Яғни, олар бәрін біледі, бірақ саналы түрде өзін ұстайды. Ал бізде көп жағдайда білмегендіктен немесе мүмкіндіктер болмағандықтан ғана солай болуы мүмкін. Айырмашылық осында.

Оңтүстік Азия аймағында (Үндістан, Бангладеш, Пәкістан) халық өте тығыз, туу көрсеткіші де жоғары болды. Соңғы онжылдықтарда бұл мемлекеттер отбасын жоспарлау бағдарламаларын белсенді жүргізді. Бангладешті алар болсақ, 1980 жылдардан бері үкіметі ауылдарға аналар мектебін ашып, әр ауылға бір акушерлік пункт орналастырды. Соның арқасында, Бангладеш ана өлімін күрт төмендетті – 2000 жылдар басында 340 болған көрсеткіш қазір 165-ке түсті (100 мыңға шаққанда). Бұл әлі де жоғары, бірақ оң үрдіс. Шри-Ланка – денсаулық сақтау жүйесі мықты шағын ел – олар 1990 жылдардан бері ана өлімін 30-40 деңгейіне түсіріп, Оңтүстік Азияда көш бастап тұрды. Құпиясы: ауылды жерлерде білікті акушерлер желісі жұмыс істеді. Қазақстан үшін бұл тәжірибе де қызық – бізде фельдшерлік-акушерлік пункттер бұрыннан бар, бірақ сапасын жетілдірсе, шалғайдағы әйелдерге көмек дер кезінде жетері сөзсіз.

Халықаралық ұйымдар бағдарламалары. Қазақстан көптеген БҰҰ бастамаларына қосылған. Солардың ішінде репродуктивті денсаулыққа тікелей қатыстылары: Халықаралық конференцияның (Каир, 1994) іс-қимыл бағдарламасы, Тұрақты даму мақсаттары (№3 – денсаулық және игілік, №5 – гендерлік теңдік), БҰҰ Population Fund (UNFPA)-ның стратегиялық бағдарламалары. Мысалы, 2019 жылы Найробиде өткен 25 жылдық конференцияда Қазақстан үкіметі жастардың медициналық қызметке қолжетімділігін арттыру міндеттемесін алды. Оның орындалғанын IV бөлімде көрдік – жастар орталықтары ашылды, қаржы бөлінді. Бұдан бөлек, ЮНЕСКО-ның кешенді сексуалдық ағарту бойынша техникалық нұсқаулығы бар, ол бүкіл әлемге ортақ ғылыми негізделген стандарттар ұсынады. Сол құжатты біздің мамандар қазақ тіліне аударып, бейімдеп, бейресми қолдануда. Ал мектеп бағдарламасына енгізу әзірге тек ұсыныс деңгейінде. ДСҰ (WHO) ана мен баланы қауіпсіз күтіммен қамту бойынша бізге әрдайым серіктес: «ана өлімін болдырмау жөніндегі жол картасы», «кешенді акушерлік көмек протоколдары» сияқты құжаттар барлық перзентханада осы ұйымның ұсынған нұсқалары негізінде жаңартылды.

UNFPA біздің елде 1992 жылдан бері жұмыс істейді, осы уақыт ішінде ол отбасын жоспарлау кабинеттерін ашуға жәрдемдесті, контрацептивтерді мемлекеттік сатып алу жүйесін құруға көмектесті, заңнамалық өзгерістерге сарапшылық қолдау көрсетті. Мысалы, жуырда ғана қол жеткізілген жасөспірімдердің 16 жастан келісім беру жасын төмендету, жастарға достық қызметтердің қаржыландырылуын жолға қою – осының бәрінде UNFPA кеңесін беріп отырды. ЮНИСЕФ балалар қоры да жасөспірімдердің денсаулығы, әсіресе психикалық саулығы мен тамақтануы бағытында ауқымды жобалар атқаруда.

Нордиялық және азиялық үлгілердің ортақ тұсы – репродуктивті денсаулық мәселесін кешенді, жүйелі түрде мемлекет қамқорлығына алған. Біз де сол жолдамыз, бірақ үйренетін нәрсе әлі көп. Мысалы, Швецияда әке болу мектебі деген бар – болашақ әкелерді де босануға дайындық курсынан өткізеді. Бізде мұндай әлі жоқ, тек бастап келе жатыр. Жапонияда жас аналарға патронаждық қызмет өте күшті дамыған – акушерки күн сайын келіп көмектеседі. Бізде де бар, бірақ ішінара, оны жетілдірсе артық емес.

БҰҰ-ның 2030 күн тәртібінде барлық елдер репродуктивті денсаулыққа жалпыға бірдей қолжетімділікті қамтамасыз етуі тиіс деп көрсетілген. Қазақстан да сол межеге ұмтылуда. Осы жолда дамыған елдердің озық тәжірибесі мен халықаралық ұйымдардың қолдауын тиімді пайдалану – біздің ұтымды қадамдарымыздың бірі болады.

Репродуктивті денсаулық – ұлт денсаулығының өзегі, еліміздің демографиялық және экономикалық келешегінің кепілі. Қазақстан бұл салада айтарлықтай жетістіктерге жеткенімен, әлі де атқарар шаруа көп. Стратегиялық тұрғыда, репродуктивті саулықты нығайту елдің дамуына салынған инвестиция ретінде қарастырылады. Себебі дені сау ана – дені сау ұрпақ, дені сау ұрпақ – кемел келешек.

Бүгінгі таңда біз құқықтық, институционалдық негіздерді қалыптастырдық: халықтың репродуктивті құқықтарын мойындаймыз, жастарға да, ересектерге де қызмет көрсететін мекемелер жүйесін кеңейтудеміз, мемлекеттік бағдарламалар іске қосылды. Ендігі міндет – осы бастамаларды табанды түрде жалғастырып, барша азаматтарды қамту. Алыс ауылда тұратын бойжеткен де, үлкен қаладағы жасөспірім де, көпбалалы ана да – бәрі де мемлекет назарынан тыс қалмауы керек.

Мақалада сөз болғандай, Қазақстан қазір демографиялық алтын кезеңге қадам басып тұр – жастардың үлесі жоғары. Бұл кезеңде дұрыс саясат жүргізсек, демографиялық дивидендті ел игілігіне жарата аламыз. Ол үшін жас буынға сапалы білім мен медицина қажет, соның ішінде репродуктивті денсаулық басты орында. Флоренс Бауэр айтқандай: «Олардың өз өмірлерін жоспарлай алуы – отбасын да, мансабын да – тиісті ақпарат пен қызметтің қолжетімді болуына байланысты». Демек, әрбір жас азамат келешегін өзі құру үшін, таңдау мүмкіндігі болуы үшін репродуктивті сауаты болуы шарт.

Алдағы басымдықтар қандай? Біріншіден, білім мен профилактика. Мектептегі жасөспірімдерден бастап, ересектерге дейін қамтитын кешенді ағарту жұмысын жүйелеу керек. Сексуалдық тәрбие элементтерін білім беру бағдарламасына енгізу – уақыт талабы. Екіншіден, медициналық қызмет сапасын көтеру. Әсіресе алғашқы буынды – емхана, ауылдық амбулатория деңгейін күшейту қажет, сонда аурудың алдын алу, ерте анықтау көрсеткіштері жақсарады. Үшіншіден, гендерлік теңдікті және әйелдердің әлеуметтік жағдайын жақсарту. Әйел заты әрі ана, әрі қызметкер бола алатындай жағдай туғызу керек – бала туғаны үшін мансаптан шет қалмаса, арнайы бағдарламалармен оралуына мүмкіндік болса. Сондай-ақ ер азаматтардың да отбасыдағы рөлін күшейтіп, бала тәрбиесіне араласуын ынталандыру (мысалы, әкелерге демалыс, жұмыс берушілерге ынталандыру арқылы). Төртіншіден, инфрақұрылым және инновация. Перинаталдық орталықтар, жастарға кеңес беру орындары, бедеулік орталықтарын заманауи техникамен жабдықтап, жаңа әдістемелерді енгізу қажет. Цифрлы шешімдер – мобильді қосымша, онлайн консилиумдар – көп көмектеседі. Бесіншіден, заңнаманы жетілдіру. Қажет жерде нормативтік базаны жаңартып отыру – мысалы, мектепте ағарту өткізуге рұқсатты нақтылау, жастарға контрацептивтерді қолжетімді ету бойынша заңнама, т.б. Сол секілді қаржыландыруды ұлғайту маңызды – контрацепцияның белгілі түрлерін тегін тарату, ЭКҰ квоталарын сақтау немесе арттыру, жастар орталықтарын көбейту қаржыны талап етеді.

Қорыта айтқанда, Қазақстанның репродуктивті денсаулық саласындағы саясаты деректерге негізделген, кешенді және адам құқықтарын құрметтейтін бағытта дамуы керек. Бұл бір күннің шаруасы емес, ұрпақтан ұрпаққа жалғасатын іс. Бүгінгі инвестиция ертеңгі нәтижені береді.

Репродуктивті сау ұлт – мықты ұлт. Ұлт саулығы – мемлекет байлығы. Сондықтан әр азаматтың репродуктивті денсаулығын қорғау – мемлекеттің де, қоғамның да ортақ міндеті. Қазақстан осы жолда өз даму көшін жалғастырып, келер ұрпақтың бақуатты әрі баянды болашағын қамтамасыз етері сөзсіз.